【正文】 水、碳素墨水 ，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 ⑻在項目的實施過程中應 本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者，不得弄虛作假。 (5)在項目實施過程中若發(fā)生技術實施失敗，出現(xiàn)并發(fā)癥，主要依賴設備故障等重大問題，要及時上報相關職能科室。 (2)認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。屬醫(yī)療項目者由醫(yī)務科組織技術委員會委員從項目的人員、技術、設備三方面進行論證，并在《新技術新業(yè)務項目申報審批表》簽署意見，后報分管院長審批；屬護理項目者由護理部組織技術委員會委員從項目的人員、技術、設備三方面進行論證并在《新技術新業(yè)務項目申報審批表》簽署意見后報分管院長審批。 (4)擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須經藥劑科按相關政策審核，相關資料或復印件應存檔備查，資質證件不全的藥品不得使用。 新技術、新業(yè)務準入的必備條件 （適用于第一類醫(yī)療技術） (1)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，同時不得違背倫理道德。 新技術準入制度 新技術、新業(yè)務的認定 院內尚未開展或未使用過的各種診療、護理手段均屬新技術、新業(yè)務。 職能科室交接班實行統(tǒng)一晨會制，由院辦室主持，總值班匯報前一日醫(yī)院運行情況，重點內容為值班期間所處理的特殊 20 事務及深入一線巡查發(fā)現(xiàn)的問題，門診值班及導診人員匯報前一日門診整體運行情況及 發(fā)現(xiàn)的問題，交接斑完畢由院領導做相應安排。 ⑵醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 （ 2）發(fā)飲食前，由營養(yǎng)師核對飲食單與飲食種類是否相符。 （ 3） 發(fā)放 器械包 時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。 （ 1） 手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后，填寫病理檢驗單送檢。 （ 2） 輸血前 必須經二人核對無誤后方可執(zhí)行，并簽名 。 ①易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、 17 麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時注意有無配伍禁忌。 二、服藥、注射、輸液查對制度（三查七對） 服藥、注射、輸液前 三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。每次查對后進行登記，參與查對者簽全名。 死亡病例討論過程中應按要求記錄“死亡病例討論記錄” ，主要記錄內容： （ 1）時間、地點、主持人、參加人員； （ 2）病歷報告； （ 3）個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓； （ 4）結論 和小結，記錄者簽名 ?？浦魅?、業(yè)務組長、主管醫(yī)師 、主治醫(yī)師、參與死亡前搶救的有關醫(yī)護人員必須參加。 死亡病例討論制度 15 為了提高醫(yī)療救治水平，總結經驗教訓，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)院工作制度》，特制定此制度。 討論內容：術前診斷可靠性、手術的適應癥、術式與麻醉選擇的合理性、術中、術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥以及防范處理 措施，若術前、術中需要使用抗生素藥物，須討論使用的品種、劑量、時機，術后需要重點觀察或監(jiān)護的事項，護理要求等。 術前討論制度 為了提高手術質 量，防范手術并發(fā)癥，確保手術安全，特制定此制度。被邀科室應對本專業(yè)診治事宜負全部責任，需認真作好會診記錄，應隨時回訪，了解病情。院內大會診需接診醫(yī)師提出，科主任審簽后書面送交醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織會診。 院內大會診： 確診 困難、病情復雜（涉及三科或三科以上）、療效不佳的病例，經本科室討論仍不能解決或病情危重需組織全院力量搶救者，需按規(guī)定的程序向醫(yī)務科提出會診申請，由醫(yī)務科組織院內有關人員進行疑難或危重病例討論。 病人在醫(yī)院診療期間，出現(xiàn)非本專業(yè)疾患時，必須通過會診解決 ⑴急診會診 ： 病人就診急診科，醫(yī)師認為需某專業(yè)會診時，即電話邀請其它專業(yè)醫(yī)師，被邀請醫(yī)師必須 10 分鐘內到位。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得離開病區(qū)，應隨時做好搶救準備，同時必須做好搶救后 工作。 及時書寫搶救記錄 （具體記錄搶救時間、病情變化、采取的搶救措施、參加搶救的所有醫(yī)務人員的姓名職稱、各種用藥等），若因搶救而未能 及 時記錄的 ， 搶救結束后 要在六小時內據(jù)實補記 ，并加注明 。對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。 保證搶救藥品及器材裝備的供應，必備的搶救器材及藥品必須齊全完備。 討論結束，由主管醫(yī)師及時告知患者或其代理人討論結果。 討論會由科主任或業(yè)務小組組長主持，有關人員參加。 (2)入院一周并按規(guī)定的時間經全科討論仍不能確診的，需申請院內大會診。 二級護理要點 （ 1） 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 8 （ 2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 4） 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； （ 5） 提供護理相關的健康指導。 （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二 級 護理 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 分級護理制度 一、 患者在住院期 間，醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力決定護理等級，并根據(jù)患者的情況變化進行調整，同時下達長期醫(yī)囑。經治的住院醫(yī)師要匯報簡要病史、目 5 前病情并提出需要解決的問題，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的提示。 科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。 4 在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī) 師 匯報。 掛號與收費 對危重病人必須執(zhí)行先搶救病人，后掛號和收費，或邊搶救邊辦手續(xù)的原則，不得借未辦手續(xù)而拒絕治療。如急診科遇到病情特殊危重，又確實不能搬動，而需緊急手術者，應由疾病所屬科室醫(yī)師在急診科配合下，在急診手術室進行緊急手術搶救，同時其他需 3 配合科室（如手術麻醉科）醫(yī)師也應積極配合。 (6)對于在急診科救治的多發(fā)傷及中毒 病人，急診科出具住院證后，任何科室不得拒收，首診科室負責護送患者轉科。 (3)在會診醫(yī)師未到達以前，首診科室必須立即積極進行搶救 2 治療，認真觀察病情，詳細記錄，不得等待觀望。尤其診斷不明確的“臨界科” 疾病 患者，必須執(zhí)行先在本科搶救治療、后通過會診決定最后歸科的原則。 1首診責任制應包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師三項內容 。 (2)首診科室：無論門診、急診、住院部臨床科室，只要病人送到本科，不管是否屬本專業(yè)病人，首 診科室必須首先診治病人，組織搶救，不得以任何借口推出本科，不準讓 患者在各科間跑來跑去，延誤搶救治療。 (2)任何非本專業(yè)疾病均應通過會診解決。對一時難以確診的病人應由首診科室與被邀科室共同協(xié)商確定診療 方案，如根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于某專業(yè)的可能性大時，即應由該科為主進行觀察治療。 送科與轉科 危重病人必須執(zhí)行就地搶救的原則，不得置生命于不顧而轉送病人，如病人必須由他科治療搶救（如急救手術）時，也不能一味等待病情穩(wěn)定，而延誤搶救時機。 記錄 首診醫(yī)師應對患者的去向或轉歸進行登記；首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接。 醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難 病例 、醫(yī)療文書書寫、質量管理等方面。 若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，應及時提出，在不影響病人診療的情況下進行討論；如達不成一致或需要立即處理，即應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再進行進一步的探討。 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐 級嚴格要求，自下而上的認真準備。 ⑶住院醫(yī)師查房，要求重 點巡視重危、疑 難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人 ；認真查閱各種報告單，分析 檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病人飲食情況；主動征求病人 對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。 （二） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一 級護理 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 一級護理要點 （ 1） 每小時巡視患者，觀察患者病情變 化； （ 2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 4） 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （ 5） 提供護理相關的健康指導 ； （ 6） 實施床旁交接 ； （ 7） 保持患者的舒適和功能體位。 疑難病例討論制度 對確診困難、療效不佳或病情危重需組織搶救的病例須按要求召集科內或院內有關人員進行疑難危重病例討論，具體規(guī)定如下： (1)入院 3 日仍不能確診的需組織科內（或業(yè)務小組內）討論。如懷疑病情復雜及有其它特殊情況，可隨時組織適當范圍的討論或申請院內討論。 討論情況由主管醫(yī)師記錄在科 內疑難危重病例討論本中，討論完畢經匯總整理，主持人審查后記錄于病歷中， 具體 記錄內容： （ 1）時間、地點、主持人、參加人員； （ 2）討論目的； （ 3）討論意見（每人發(fā)言記錄） ； （ 4）結論或主持人意見； （ 5）記錄者簽名。對重大搶救須在自行組織搶 救的同時，及時報醫(yī)務科、護理部或院領導，以便組織指揮搶救。 在病員需要搶救時任何醫(yī)務人員都必須聽從指揮、密切配合、分工明確，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字；家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。 需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救者，參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 會診制度 會診是指病人在我院某專業(yè)診療期間 ，出現(xiàn)或懷疑非本