【正文】 置、定量貯存，用后隨時補充。 在病員需要搶救時任何醫(yī)務人員都必須聽從指揮、密切配合、分工明確，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 參加危重患者搶救的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者 。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字；家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。所用藥品的空安瓿等，須經(jīng)兩人核對方可棄 11 去。 需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救者，參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射等科室應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，總務科應保證水、電、氣等供應。 會診制度 會診是指病人在我院某專業(yè)診療期間 ，出現(xiàn)或懷疑非本專業(yè)疾患時，邀請其它專業(yè)醫(yī)師協(xié)助解決，出現(xiàn)本院 無法解決的疾患 ,邀請上 級醫(yī)院醫(yī)師協(xié)助解決的情況。 ⑵ 住院會診 ： 科間普通會診：由主管醫(yī)師填寫會診申請單，主治醫(yī)師以上 12 技術職稱者審簽后送出，應邀醫(yī)師在 24 小時內完成。若十分緊急，邀請科室即可用電話邀請，被邀專業(yè)醫(yī)師必須在 10 分鐘內到位。 院內大會診由所在科科主任向醫(yī)務科提出，非急診由主管醫(yī)師至少提前一天填寫好會診申請單（詳細載明會診理由、目的）送醫(yī)務科，由科主任和醫(yī)務科共同商定被邀參加會診人員及時間，然后由醫(yī)務科書面通知被邀科室相關人員。 ⑶ 門診會診： 門診的科間會診，由首診科室醫(yī)師在門診記錄本上提出會診科室，會診科室不再收取掛號費。 具體要求： ⑴會診請求應簡要說明病情及治療情況、目前診斷、請求會診的理由和目的。 ⑶被邀科室應由主治醫(yī)師以上者負責會診事宜，上述人員不在時，由值班醫(yī)師完成，會診醫(yī)師不能解決的問題，應請本科上級醫(yī)師或帶回科 室討論。 ⑷ 會診醫(yī)師必須做會診記錄，門診會診記錄于門診記錄本上，住 院會診 記錄于會診申請單上 ， 會診記錄包括對病史了解情況，新發(fā)現(xiàn)的 癥狀、體征，提出的會診意見。 如因特殊情況不能執(zhí)行會診意見時，原則上應征得被邀科室的同意，同時應詳細記錄原因與理由。 須進行術前討論的對象： 中等以上手術都應進行術前病例討論，特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。開展新手術項目，全科人員均須參加。 討論需注意的事項：堅持一例一論，討論不明確手術適應癥就不下手術通知單；不訂出具體手術方案，不提出應急措施，就不通知病人或家屬簽訂手術同意書；討論要確定術者、一助，不明確手術分工手術就不開臺。 討論內容由主管醫(yī)師負責記錄并匯總整理，主持人審閱后再記錄于病歷中， 具體 記錄內容 ： （ 1）時間、地點、主持人、參加人員； （ 2）診斷； （ 3）手 術指征、手術準備情況、手術方案； （ 4）麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施； （ 5）術后主要治療、護理措施； （ 6）術中用血的選擇； （ 7）圍手術期抗菌素選擇； （ 8）主持人小結意見、記錄者簽名。 死亡病例討論是指對死亡病例的診斷、治療、搶救進行回顧性討論分析的過程。 參加人員：本專業(yè)全體醫(yī)師及護士長、責任護士。 原則上死亡病例討論須在患者死亡一周內完成，如有醫(yī)療爭議，必須在患者死亡后 24 小時內完成。 討論過程中，須客觀總結整個診療、搶救過程中的得失，認真分析，從中吸取經(jīng)驗與教訓。 16 查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 處理和轉抄醫(yī)囑 必須認真核對患者的床號、姓名，并注明處理時間、簽全名。 醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，護士長每周大查對一次。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 每周定期重新整理一次醫(yī)囑， 整理后須經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。 ①備藥前要檢查藥品的質量、標簽、失效時間及批號，如有不符合要求或標簽不清者，則不得使用。 服藥、注射、輸液時 三查：操作前查、操作中查、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 ②發(fā)藥、注射、輸液時，病人提出疑問，應及 時查對無誤后方可執(zhí)行。 （ 1） 取血時應和血庫發(fā)血者共同查對無誤方可取回。 （ 3）輸血完畢應保留血袋 12— 24 小時，以備必要時送檢。 四、手術病人查對制度（ 六查十二對 ） 六查：到病房接患者時查、患者入手術間時 查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時查、關閉體腔前后查； 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 （ 2） 手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽 18 字。 （ 2）準備器械包時：要查對名稱、數(shù)量、質量及清潔度。 （ 4）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查溫度計及有無濕包情況，達到要求后方可發(fā)出使用。 六、飲食查對制度 （ 1）每日按醫(yī)囑填寫飲食通知單，核對病人床前飲食卡、床號、姓名、飲食種類，無誤后通知營養(yǎng)部。 （ 3）進食前，在患者床前再次查對患者病情、飲食種類、床號、姓名，無誤后發(fā)放給病人。 19 臨床科室： ⑴由夜班護士報告前一日病區(qū)總體情況包括病人流動情況，危、重、新及手術前后病人情況，值班醫(yī)師報告重點病人（急、危、重、新入院、術后及值班期間做過處理的病人）及夜查房情況。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 醫(yī)技科室交班，由值班者匯報值班期間科室工作運行情況，重點內容為值班期間各種檢查報告，尤其是診斷有疑義、不確切的檢查以及所涉設備的運轉情況，科主任應針對交班情況，做出具體應對措施與安排。 所有交接班內容均須記錄于相應記錄本。 交接班時，所有人員必須衣帽整齊，集中注意力，不得隨意走動與喧嘩，未完成交接班不得提前離開會場。 新技術 分類 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一 21 步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用 稀缺資源，衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。 (2)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效 性、安全性、效益性。需新購千元以上設備者須做成本效益論證分析。 (5)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。 22 (2)申報新技術、新業(yè)務的醫(yī)務人員應認真填寫《新技術新業(yè)務項目申報審批表》，并附《可行性論證報告》。重大項目需經(jīng)醫(yī)院 質量管理委員會討論后報請院長審批，屬科研項目者需在科教科備案。 新技術、新業(yè)務的實施 (1)開展項目負責人要制定實施方案，包括組織保障、技術保障和意外應急方案。實施新技術、新業(yè)務時，應認真履行告知義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。 (4)技術委員會和相關職能科室應定期監(jiān)督、檢查及評價新技術、新業(yè)務項目的安全性、有效性與適應性，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，如發(fā)現(xiàn)技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能影響到該技術的安 23 全和質量時，應立即中止該技術項目。 (6)新項目完成后，項目科室應將實施完成情況及時報相關職能科室。 ⑺對新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 24 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范 。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第六條 病歷書寫應當使用醫(yī)學術語。 第七條 病歷 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 第 九 條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員 簽字；為搶救患者，在法定代理人或 被授 權人 無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 26 第十 二 條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 第十 三 條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十 四 條 門（急）診病歷記錄應當 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內容 第十 六 條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院 記錄 、 病程記錄、 手術同意書、 輸血治療知情同意書、 特殊檢查（治療）同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報告單 、 體溫單、醫(yī)學影像檢查資料 、病理資料等。 可 分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內入出院記錄、 24 小時內入院死亡記錄。 第十 八 條 入院記錄的要求及內容： （一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院 時間 、記錄 時間 、病史陳述者。 28 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)