【導(dǎo)讀】 1 蒞薆螂聿芁薅襖芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂螞螈肅羋螞袀芁膄蟻羃肄薂蝕螂袆蒈蠆裊膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羈芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蕆螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄節(jié)蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肅節(jié)蒃肁羆薁蒂螁膁蕆蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆蒞薆螂聿芁薅襖芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂螞螈肅羋螞袀芁膄蟻羃肄薂蝕螂袆蒈蠆裊膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羈芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蕆螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄節(jié)蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肅節(jié)蒃肁羆薁蒂螁膁蕆蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆蒞薆螂聿芁薅襖芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂螞螈肅羋螞袀芁膄蟻羃肄薂蝕螂袆蒈蠆裊膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羈芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蕆螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄節(jié)蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肅節(jié)蒃肁羆薁蒂螁膁蕆蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆蒞薆螂聿芁薅襖芄膇薄羆肇蒆薃

　　

【正文】 案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十四） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況、 麻 醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始 36 及結(jié)束時間、 麻醉期間用藥 名稱、方式 及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十 五 ）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻 醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十 六 ） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前 、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)分險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 （十七） 手術(shù) 清點 記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用 血液、 器械、敷料 等 的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù) 清點 記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手 術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 37 （十 八 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)量對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管 等，如有特 殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、 死亡時間 、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 （重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 、 死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 38 （二十二）死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。 （二十三）病重（病危）患者護進記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病案號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察、護理措施和效果、護士簽名 等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第二十 三 條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否 同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者 簽署意見并 簽名、 經(jīng)治 醫(yī)師 和術(shù)者 簽名等。 第二十 四 條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 39 第二十 五 條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué) 文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第 二 十 八 條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和 時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、 40 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注 取消 字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 第 二 十 九 條 輔助檢查報告單是指患者住院期 間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三 十 條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手定簽名。 41 第三十二條 醫(yī)療機 構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十四條 住院病案首頁 按照《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā) 住院病案首頁的通知》（ 衛(wèi) 醫(yī) 發(fā)〔 2020〕 286 號）的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療 按 照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》 （ 1994 年衛(wèi)生部令 第 35 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定 。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生 部另行制定。 第三十八條 本規(guī)范自 2020 年 3 月 1 日起施行。 衛(wèi)生部于2020 年 頒 發(fā)布的《 病歷書寫基本 規(guī)范（試行）》同時廢止。 二、病歷管理 ㈠、運行病歷（病人在住期間）的管理 病人在住期間，其病歷由所在病區(qū)負責(zé)統(tǒng)一集中保管，科主任、護士長為本病區(qū)在住病歷管理的責(zé)任人，要加強在住病歷資料的管理，嚴防泄露病人隱私或病歷丟失。 42 每份病歷均須夾放于病歷夾內(nèi)，病歷夾編號、床位編號、病歷車區(qū)間編號需保持一致。病歷夾日常存放于護理站病歷夾車相應(yīng)區(qū)間內(nèi)。 病歷記錄及會診等醫(yī)療活動結(jié)束后，須及時將病歷夾存歸于病 歷車對應(yīng)區(qū)間內(nèi)，不得長時間放置于其它場所。 病歷的日常管理，正常上班期間由辦公班護士負責(zé)，值班期間由值班護士負責(zé)。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科、護理部等質(zhì)量監(jiān)控人員外，原則上其他人員不得查閱病歷。其它任何情況需要查閱病歷時，均須持醫(yī)務(wù)科批準的書面通知，方可查閱。 公安、司法機關(guān)因辦理案件等特殊情況需要查閱病歷時，須持有效介紹信件、有效身份證明（如：警官證等）證件；保險公司業(yè)務(wù)員查閱病歷者，除須出具有效身份證明外，還須征得病人或家屬的書面同意。查閱時由主管醫(yī)師協(xié)助，主管醫(yī)師不在時，由科主任或護士長（或指派人員）協(xié)助。 醫(yī)技科室須重視對報告單的管理，按時出具報告。報告單送達病區(qū)后須在所在班期內(nèi)及時歸入病歷相應(yīng)位置。 病人出院，病歷回收前，應(yīng)在本病區(qū)出院病歷登記本中認真準確登記。 急診留觀病歷須按照冠年編號法進行逐一順序編號。急診留觀病歷、搶救記錄出院時須按要求統(tǒng)一填寫病案首頁。 ㈡、出院病歷的管理 43 病人出院其病歷當(dāng)日回收病案室，出院病歷的日常管理由病案室負責(zé)。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科、護理部等質(zhì)量監(jiān)控人員、病案管理人員外，其他任何機構(gòu)及個人查閱病 歷，均須經(jīng)病案室批準。 公安、司法機關(guān)因辦理案件等特殊情況需要查閱出院病歷時，須持有效介紹信件、有效身份證明（警官證等）證件，保險公司業(yè)務(wù)員查閱出院病歷者，除須出具有效身份證明外，還須征得病人或家屬的書面同意。查閱時由病案室工作人員協(xié)助提供，并留存其介紹及證件復(fù)印件，并做好登記。 因科研、教學(xué)等需要查閱病歷時，由科室提出書面申請（注明具體事由、科主任簽字），醫(yī)務(wù)科批準，病案室提供。 出院病歷當(dāng)日回收到病案室后，病案室工作人員須遵循：整理→終末質(zhì)量檢查→疾病編碼→首頁錄入→裝訂→上架存檔的工作流程 ，及時準確完成各項工作。于每月 5 日前，將上月出院病歷上架存檔。 病案的日常工作及管理按照《病案室工作制度》執(zhí)行。 急診