【正文】 1首診責(zé)任制應(yīng)包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師三項(xiàng)內(nèi)容 。 (1)首診醫(yī)院：急診患者到我院，必須得到最妥善的處理，即力求全面合理的檢查、準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷、及時(shí)有效的搶救治療。不得以任何理由推諉病人，拒病人于院外。 (2)首診科室：無(wú)論門(mén)診、急診、住院部臨床科室，只要病人送到本科，不管是否屬本專(zhuān)業(yè)病人，首 診科室必須首先診治病人，組織搶救，不得以任何借口推出本科，不準(zhǔn)讓 患者在各科間跑來(lái)跑去，延誤搶救治療。尤其診斷不明確的“臨界科” 疾病 患者，必須執(zhí)行先在本科搶救治療、后通過(guò)會(huì)診決定最后歸科的原則。 (3)首診醫(yī)師：凡急診患者送來(lái)后，首診醫(yī)師必須即刻進(jìn)行全面認(rèn)真檢查，實(shí)施搶救措施，必要時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示、報(bào)告，不得以任何借口把病人推給其他醫(yī)師。 具體要求： (1)凡來(lái)院就診的病人，首診科室不論是否屬本科疾病均應(yīng)在本科進(jìn)行系統(tǒng) 檢查，并由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，詳細(xì)記錄就診時(shí)間，嚴(yán)禁推諉，貽誤病情。 (2)任何非本專(zhuān)業(yè)疾病均應(yīng)通過(guò)會(huì)診解決。 (3)在會(huì)診醫(yī)師未到達(dá)以前，首診科室必須立即積極進(jìn)行搶救 2 治療，認(rèn)真觀(guān)察病情，詳細(xì)記錄，不得等待觀(guān)望。 (4)被邀會(huì)診科室醫(yī)生不在時(shí)，首次接會(huì)診邀請(qǐng)的人應(yīng)通知本科室其他在崗最高職稱(chēng)醫(yī)師前往會(huì)診，接受通知者不得借故推委或拒不受理，否則追究相應(yīng)人員責(zé)任。 (5)經(jīng)會(huì)診確診后，屬哪 一科，即以該科為主組織搶救治療，有關(guān)科室應(yīng)積極主動(dòng)配合。對(duì)一時(shí)難以確診的病人應(yīng)由首診科室與被邀科室共同協(xié)商確定診療 方案，如根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于某專(zhuān)業(yè)的可能性大時(shí)，即應(yīng)由該科為主進(jìn)行觀(guān)察治療。 (6)對(duì)于在急診科救治的多發(fā)傷及中毒 病人，急診科出具住院證后，任何科室不得拒收，首診科室負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。 ⑺需多科協(xié)助搶救治療的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告總值班或醫(yī)務(wù)科組織搶救。 轉(zhuǎn)院 本院確實(shí)無(wú)條件診治或患者提出轉(zhuǎn)院 時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意轉(zhuǎn)于他院，具體按照轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行，若患者病情需醫(yī)護(hù)人員護(hù)送者，由病人所在科室派遣。 送科與轉(zhuǎn)科 危重病人必須執(zhí)行就地?fù)尵鹊脑瓌t，不得置生命于不顧而轉(zhuǎn)送病人，如病人必須由他科治療搶救（如急救手術(shù)）時(shí)，也不能一味等待病情穩(wěn)定，而延誤搶救時(shí)機(jī)。如急診科遇到病情特殊危重，又確實(shí)不能搬動(dòng)，而需緊急手術(shù)者，應(yīng)由疾病所屬科室醫(yī)師在急診科配合下，在急診手術(shù)室進(jìn)行緊急手術(shù)搶救，同時(shí)其他需 3 配合科室（如手術(shù)麻醉科）醫(yī)師也應(yīng)積極配合。當(dāng)病情穩(wěn)定，準(zhǔn)許移動(dòng)時(shí)方能轉(zhuǎn)科。在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中，必須由病人轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員陪 同護(hù)送，如病人應(yīng)該轉(zhuǎn)入而被轉(zhuǎn)入科室拒絕接受，造成不良后果由被轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)，若病人應(yīng)該轉(zhuǎn)而病人所在科室不愿轉(zhuǎn)出，則按跨科收治病人論處。 記錄 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記；首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接。 掛號(hào)與收費(fèi) 對(duì)危重病人必須執(zhí)行先搶救病人，后掛號(hào)和收費(fèi)，或邊搶救邊辦手續(xù)的原則，不得借未辦手續(xù)而拒絕治療。 對(duì)于需做檢查或手術(shù)前處置的門(mén)診患者如：灌腸、注射術(shù)前針等，急診患者由急診科負(fù)責(zé)完成，平診患者由門(mén)診處置室負(fù)責(zé)完成，注射由注射室完成。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 三級(jí)醫(yī)師查房制 度 是 指 在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難 病例 、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。 4 在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī) 師 匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢(xún)下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教 示 上級(jí)醫(yī)師，主觀(guān)臆斷，對(duì)病人作出不正確的 處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人 即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下 級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出，在不影響病人診療的情況下進(jìn)行討論；如達(dá)不成一致或需要立即處理，即應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再進(jìn)行進(jìn)一步的探討。 科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周至少查房 2 次， 查房時(shí)應(yīng)注重查房質(zhì)量； 主治醫(yī)師 查房每日至少查房一次，查房一般在上午進(jìn)行 ，對(duì)急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房，并做好查房記錄 。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次）? 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐 級(jí)嚴(yán)格要求，自下而上的認(rèn)真準(zhǔn)備。經(jīng)治的住院醫(yī)師要匯報(bào)簡(jiǎn)要病史、目 5 前病情并提出需要解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的提示。 查房的主要內(nèi)容： ⑴科主任、主任醫(yī)師查房，主要解 決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、醫(yī)療文書(shū)、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 ⑵主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所 管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人 的陳述，檢查病人 ,彌補(bǔ)住院醫(yī)師遺缺 ,了解病人 病情變化并征求其對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；提出會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)等。 ⑶住院醫(yī)師查房，要求重 點(diǎn)巡視重危、疑 難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人 ；認(rèn)真查閱各種報(bào)告單，分析 檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人 對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見(jiàn)。 分級(jí)護(hù)理制度 一、 患者在住院期 間，醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力決定護(hù)理等級(jí)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑。 6 二、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。 三、分級(jí)護(hù)理的原則 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 特級(jí)護(hù)理 病情危重，隨時(shí)可能發(fā) 生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （二） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一 級(jí)護(hù)理 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二 級(jí) 護(hù)理 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 （四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三 級(jí)護(hù)理 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 7 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 四、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 特級(jí) 護(hù)理要點(diǎn) （ 1） 嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； （ 2） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （ 4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5） 保持患者的舒適和功能體位； （ 6） 實(shí)施床旁交接班。 一級(jí)護(hù)理要點(diǎn) （ 1） 每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變 化； （ 2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) ； （ 6） 實(shí)施床旁交接 ； （ 7） 保持患者的舒適和功能體位。 二級(jí)護(hù)理要點(diǎn) （ 1） 每 2 小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化； 8 （ 2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （ 5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三級(jí)護(hù)理要點(diǎn) ： （ 1） 每 3 小時(shí)巡視患 者，觀(guān)察患者病情變化； （ 2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 五、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 疑難病例討論制度 對(duì)確診困難、療效不佳或病情危重需組織搶救的病例須按要求召集科內(nèi)或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行疑難危重病例討論，具體規(guī)定如下： (1)入院 3 日仍不能確診的需組織科內(nèi)（或業(yè)務(wù)小組內(nèi)）討論。 (2)入院一周并按規(guī)定的時(shí)間經(jīng)全科討論仍不能確診的，需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。 (3)治療一周效果不佳，并經(jīng)全科討論后仍無(wú)好轉(zhuǎn)的， 需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。 (4)病情危重達(dá) 3 日者，需首先進(jìn)行科內(nèi)討論，達(dá) 一周 者 ，根 9 據(jù)情況申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論。如懷疑病情復(fù)雜及有其它特殊情況，可隨時(shí)組織適當(dāng)范圍的討論或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論。 討論會(huì)由科主任或業(yè)務(wù)小組組長(zhǎng)主持，有關(guān)人員參加。 討論前，由主管醫(yī)師做好所有病歷資料的整理準(zhǔn)備工作，其他參加人員也須認(rèn)真檢查病人，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，查找相關(guān)資料，積極發(fā)言