【正文】 目。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十 一 條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門 （急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 第十 條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署 知情 同意書。 25 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第 八 條 病歷 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 ⑻在項(xiàng)目的實(shí)施過程中應(yīng) 本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者，不得弄虛作假。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的重大問題要及時(shí)上報(bào)。 (5)在項(xiàng)目實(shí)施過程中若發(fā)生技術(shù)實(shí)施失敗，出現(xiàn)并發(fā)癥，主要依賴設(shè)備故障等重大問題，要及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確保患者安 全。 (2)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。 (3)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)最高審批者批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。屬醫(yī)療項(xiàng)目者由醫(yī)務(wù)科組織技術(shù)委員會(huì)委員從項(xiàng)目的人員、技術(shù)、設(shè)備三方面進(jìn)行論證，并在《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》簽署意見，后報(bào)分管院長(zhǎng)審批；屬護(hù)理項(xiàng)目者由護(hù)理部組織技術(shù)委員會(huì)委員從項(xiàng)目的人員、技術(shù)、設(shè)備三方面進(jìn)行論證并在《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》簽署意見后報(bào)分管院長(zhǎng)審批。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程 (1)擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，開展科室需在充分討論分析的基礎(chǔ)上，首先進(jìn)行可行性論證，內(nèi) 容主要包括項(xiàng)目人員培訓(xùn)情況，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)及先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。 (4)擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須經(jīng)藥劑科按相關(guān)政策審核，相關(guān)資料或復(fù)印件應(yīng)存檔備查，資質(zhì)證件不全的藥品不得使用。 (3)擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所需用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備均必須經(jīng)設(shè)備科按相關(guān)政策審定合格，資質(zhì)證件不全不得使用。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件 （適用于第一類醫(yī)療技術(shù)） (1)擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，同時(shí)不得違背倫理道德。 第二類：指 安全性、有效性確切， 涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)性較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 院內(nèi)尚未開展或未使用過的各種診療、護(hù)理手段均屬新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 各班在交接班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接后繼續(xù)完成。 職能科室交接班實(shí)行統(tǒng)一晨會(huì)制，由院辦室主持，總值班匯報(bào)前一日醫(yī)院運(yùn)行情況，重點(diǎn)內(nèi)容為值班期間所處理的特殊 20 事務(wù)及深入一線巡查發(fā)現(xiàn)的問題，門診值班及導(dǎo)診人員匯報(bào)前一日門診整體運(yùn)行情況及 發(fā)現(xiàn)的問題，交接斑完畢由院領(lǐng)導(dǎo)做相應(yīng)安排。 ⑶危重病人必須實(shí)行床旁交接班，交接班雙方須均到患者床旁，交班者須向接班者說明當(dāng)班期間病人的病情變化、 進(jìn)行的相應(yīng)處理、目前病情及需要注意事項(xiàng)，必要時(shí)雙方應(yīng)共同做相關(guān)的物理檢查，同時(shí)要將上述內(nèi)容記錄于交接班記錄本中，并由交接班醫(yī)師雙人簽名。 ⑵醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。 交接班制度 全院各科室每日早晨 8： 00 上班實(shí)行集體交接班。 （ 2）發(fā)飲食前，由營(yíng)養(yǎng)師核對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 （ 5）發(fā)一次性物品時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、“三證”、有效期及有無破損。 （ 3） 發(fā)放 器械包 時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。 五、供應(yīng)室查對(duì)制度 （ 1）回收器械包時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器械完好程度。 （ 1） 手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后，填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 （ 4）血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存，備以后需要時(shí)核查。 （ 2） 輸血前 必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并簽名 。 三、輸血查對(duì)制度（三查十一 對(duì)） 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否良好； 十一 對(duì)：姓名、床號(hào)、 性別、 住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類及劑量 、采血日期、有效期 。 ①易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、 17 麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)注意有無配伍禁忌。 ②備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度（三查七對(duì)） 服藥、注射、輸液前 三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查； 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。 搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士要重復(fù)一遍， 確定無誤后 方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿， 搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑 (不超過 6 小時(shí) )。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽全名。若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。 死亡病例討論過程中應(yīng)按要求記錄“死亡病例討論記錄” ，主要記錄內(nèi)容： （ 1）時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員； （ 2）病歷報(bào)告； （ 3）個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； （ 4）結(jié)論 和小結(jié)，記錄者簽名 。 尸解病例，待出具病理報(bào)告后討論，并須邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。科主任、業(yè)務(wù)組長(zhǎng)、主管醫(yī)師 、主治醫(yī)師、參與死亡前搶救的有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須參加。 死亡病例均須進(jìn)行死亡病例討論。 死亡病例討論制度 15 為了提高醫(yī)療救治水平，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)院工作制度》，特制定此制度。討論時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析所提出的疑議，重溫正常解剖知識(shí)及手術(shù)步驟。 討論內(nèi)容：術(shù)前診斷可靠性、手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式與麻醉選擇的合理性、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥以及防范處理 措施，若術(shù)前、術(shù)中需要使用抗生素藥物，須討論使用的品種、劑量、時(shí)機(jī)，術(shù)后需要重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)的事項(xiàng)，護(hù)理要求等。 討論由科主任或業(yè)務(wù)組長(zhǎng)主持，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加， 14 主管醫(yī)師和所有參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加，必要時(shí)還需邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師或其它專業(yè)醫(yī)師參加。 術(shù)前討論制度 為了提高手術(shù)質(zhì) 量，防范手術(shù)并發(fā)癥，確保手術(shù)安全，特制定此制度。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在當(dāng)天病程中 另行書寫 會(huì)診記錄， 將會(huì)診時(shí)間、 會(huì)診 醫(yī)師的 意見及其執(zhí)行情況及時(shí) 、完整 記錄于病歷中，不允許有會(huì)診單記錄而病程中未出現(xiàn)會(huì)診意見的記錄。被邀科室應(yīng)對(duì)本專業(yè)診治事宜負(fù)全部責(zé)任，需認(rèn)真作好會(huì)診記錄，應(yīng)隨時(shí)回訪，了解病情。 ⑵申請(qǐng)會(huì)診科室必須在會(huì)診前做好所有資料的準(zhǔn)備工作；被邀科室參加人員應(yīng)充分重視，積極認(rèn)真查閱有關(guān)資料；討論時(shí)要 13 積極發(fā)言，提出自己的意見。院內(nèi)大會(huì)診需接診醫(yī)師提出，科主任審簽后書面送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。 院外會(huì)診： 本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可實(shí)施，具體按照《外請(qǐng)專家會(huì)診制度》執(zhí)行。 院內(nèi)大會(huì)診： 確診 困難、病情復(fù)雜（涉及三科或三科以上）、療效不佳的病例，經(jīng)本科室討論仍不能解決或病情危重需組織全院力量搶救者，需按規(guī)定的程序向醫(yī)務(wù)科提出會(huì)診申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行疑難或危重病例討論?？崎g急會(huì)診：若病情緊急，須其它專業(yè)會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)科室須在邀請(qǐng)單上注明“急”，被邀科室須在接到會(huì)診單后 30 分鐘赴診。 病人在醫(yī)院診療期間，出現(xiàn)非本專業(yè)疾患時(shí)，必須通過會(huì)診解決 ⑴急診會(huì)診 ： 病人就診急診科，醫(yī)師認(rèn)為需某專業(yè)會(huì)診時(shí)，即電話邀請(qǐng)其它專業(yè)醫(yī)師，被邀請(qǐng)醫(yī)師必須 10 分鐘內(nèi)到位。 1各科每日須留 12 張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得離開病區(qū)，應(yīng)隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)必須做好搶救后 工作。若出現(xiàn)輸血、用藥等不良反應(yīng)，即應(yīng)保留藥物安瓿、輸液器、輸血器等。 及時(shí)書寫搶救記錄 （具體記錄搶救時(shí)間、病情變化、采取的搶救措施、參加搶救的所有醫(yī)務(wù)人員的姓名職稱、各種用藥等），若因搶救而未能 及 時(shí)記錄的 ， 搶救結(jié)束后 要在六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加注明 。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí) ，護(hù)士 應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能和使用方法。 保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)，必備的搶救器材及藥品必須齊全完備。 危重患者搶救工作原則上應(yīng)由科主任負(fù)責(zé)組織和指揮，當(dāng)科室領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)時(shí)，由最高技術(shù)職務(wù)者組織，同時(shí)應(yīng)及時(shí)通知科主任。 討論結(jié)束，由主管醫(yī)師及時(shí)告知患者或其代理人討論結(jié)果。 參與討論者發(fā)言完畢，主持人應(yīng)將討論結(jié)果總結(jié)陳述，參與者無異議時(shí)，即結(jié)束討論，有異議時(shí)需繼續(xù)討論，直至形成一致意見。 討論會(huì)由科主任或業(yè)務(wù)小組組長(zhǎng)主持，有關(guān)人員參加。 (4)病情危重達(dá) 3 日者，需首先進(jìn)行科內(nèi)討論，達(dá) 一周 者 ，根 9 據(jù)情況申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論。 (2)入院一周并按規(guī)定的時(shí)間經(jīng)全科討論仍不能確診的，需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。 五、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 二級(jí)護(hù)理要點(diǎn) （ 1） 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 8 （ 2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3）