【正文】 病案的日常工作及管理按照《病案室工作制度》執(zhí)行。查閱時(shí)由病案室工作人員協(xié)助提供，并留存其介紹及證件復(fù)印件，并做好登記。急診留觀病歷、搶救記錄出院時(shí)須按要求統(tǒng)一填寫(xiě)病案首頁(yè)。 醫(yī)技科室須重視對(duì)報(bào)告單的管理，按時(shí)出具報(bào)告。 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等質(zhì)量監(jiān)控人員外，原則上其他人員不得查閱病歷。 42 每份病歷均須夾放于病歷夾內(nèi)，病歷夾編號(hào)、床位編號(hào)、病歷車(chē)區(qū)間編號(hào)需保持一致。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生 部另行制定。 第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等）。 第 二 十 九 條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期 間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 取消 字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué) 文書(shū)。 第二十 四 條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病案號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名 等。 38 （二十二）死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)量對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 （十七） 手術(shù) 清點(diǎn) 記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用 血液、 器械、敷料 等 的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 （十 二 ）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施 所作的 討論 。 會(huì)診記錄 內(nèi)容包括 會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 （九） 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 第二十 一 條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的 ，可以書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 第 十 九 條 再次或多次入院記錄 ， 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況 ，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 29 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 28 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 可 分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 26 第十 二 條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字；為搶救患者，在法定代理人或 被授 權(quán)人 無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 第七條 病歷 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 (6)新項(xiàng)目完成后，項(xiàng)目科室應(yīng)將實(shí)施完成情況及時(shí)報(bào)相關(guān)職能科室。實(shí)施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。重大項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)院 質(zhì)量管理委員會(huì)討論后報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批，屬科研項(xiàng)目者需在科教科備案。 (5)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。 (2)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效 性、安全性、效益性。 新技術(shù) 分類 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。 所有交接班內(nèi)容均須記錄于相應(yīng)記錄本。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 （ 3）進(jìn)食前，在患者床前再次查對(duì)患者病情、飲食種類、床號(hào)、姓名，無(wú)誤后發(fā)放給病人。 （ 4）滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查溫度計(jì)及有無(wú)濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。 （ 2） 手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽 18 字。 （ 3）輸血完畢應(yīng)保留血袋 12— 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。 ②發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及 時(shí)查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 ①備藥前要檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效時(shí)間及批號(hào)，如有不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 16 查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 處理和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，并注明處理時(shí)間、簽全名。 原則上死亡病例討論須在患者死亡一周內(nèi)完成，如有醫(yī)療爭(zhēng)議，必須在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 死亡病例討論是指對(duì)死亡病例的診斷、治療、搶救進(jìn)行回顧性討論分析的過(guò)程。 討論需注意的事項(xiàng)：堅(jiān)持一例一論，討論不明確手術(shù)適應(yīng)癥就不下手術(shù)通知單；不訂出具體手術(shù)方案，不提出應(yīng)急措施，就不通知病人或家屬簽訂手術(shù)同意書(shū)；討論要確定術(shù)者、一助，不明確手術(shù)分工手術(shù)就不開(kāi)臺(tái)。 須進(jìn)行術(shù)前討論的對(duì)象： 中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論，特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。 ⑷ 會(huì)診醫(yī)師必須做會(huì)診記錄，門(mén)診會(huì)診記錄于門(mén)診記錄本上，住 院會(huì)診 記錄于會(huì)診申請(qǐng)單上 ， 會(huì)診記錄包括對(duì)病史了解情況，新發(fā)現(xiàn)的 癥狀、體征，提出的會(huì)診意見(jiàn)。 具體要求： ⑴會(huì)診請(qǐng)求應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明病情及治療情況、目前診斷、請(qǐng)求會(huì)診的理由和目的。 院內(nèi)大會(huì)診由所在科科主任向醫(yī)務(wù)科提出，非急診由主管醫(yī)師至少提前一天填寫(xiě)好會(huì)診申請(qǐng)單（詳細(xì)載明會(huì)診理由、目的）送醫(yī)務(wù)科，由科主任和醫(yī)務(wù)科共同商定被邀參加會(huì)診人員及時(shí)間，然后由醫(yī)務(wù)科書(shū)面通知被邀科室相關(guān)人員。 ⑵ 住院會(huì)診 ： 科間普通會(huì)診：由主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，主治醫(yī)師以上 12 技術(shù)職稱者審簽后送出，應(yīng)邀醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)完成。 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射等科室應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，總務(wù)科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。所用藥品的空安瓿等，須經(jīng)兩人核對(duì)方可棄 11 去。 參加危重患者搶救的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者 。要定人保管、定位放置、定量貯存，用后隨時(shí)補(bǔ)充。 危重患者搶救制度 10 對(duì)任何病員的搶救必須遵循“爭(zhēng)分奪秒，積極參與，全力以赴”的原則。 討論前，由主管醫(yī)師做好所有病歷資料的整理準(zhǔn)備工作，其他參加人員也須認(rèn)真檢查病人，詳細(xì)詢問(wèn)病史，查找相關(guān)資料，積極發(fā)言，認(rèn)真參與討論。 (3)治療一周效果不佳，并經(jīng)全科討論后仍無(wú)好轉(zhuǎn)的， 需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。 三級(jí)護(hù)理要點(diǎn) ： （ 1） 每 3 小時(shí)