【文章內容簡介】 床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 （ 1） 手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后，填寫病理檢驗單送檢。 （ 2） 手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽 18 字。 五、供應室查對制度 （ 1）回收器械包時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器械完好程度。 （ 2）準備器械包時：要查對名稱、數(shù)量、質量及清潔度。 （ 3） 發(fā)放 器械包 時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。 （ 4）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查溫度計及有無濕包情況，達到要求后方可發(fā)出使用。 （ 5）發(fā)一次性物品時，要查對名稱、數(shù)量、“三證”、有效期及有無破損。 六、飲食查對制度 （ 1）每日按醫(yī)囑填寫飲食通知單，核對病人床前飲食卡、床號、姓名、飲食種類，無誤后通知營養(yǎng)部。 （ 2）發(fā)飲食前，由營養(yǎng)師核對飲食單與飲食種類是否相符。 （ 3）進食前，在患者床前再次查對患者病情、飲食種類、床號、姓名，無誤后發(fā)放給病人。 交接班制度 全院各科室每日早晨 8： 00 上班實行集體交接班。 19 臨床科室： ⑴由夜班護士報告前一日病區(qū)總體情況包括病人流動情況，危、重、新及手術前后病人情況，值班醫(yī)師報告重點病人（急、危、重、新入院、術后及值班期間做過處理的病人）及夜查房情況。 ⑵醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 ⑶危重病人必須實行床旁交接班，交接班雙方須均到患者床旁，交班者須向接班者說明當班期間病人的病情變化、 進行的相應處理、目前病情及需要注意事項，必要時雙方應共同做相關的物理檢查，同時要將上述內容記錄于交接班記錄本中，并由交接班醫(yī)師雙人簽名。 醫(yī)技科室交班，由值班者匯報值班期間科室工作運行情況，重點內容為值班期間各種檢查報告，尤其是診斷有疑義、不確切的檢查以及所涉設備的運轉情況，科主任應針對交班情況，做出具體應對措施與安排。 職能科室交接班實行統(tǒng)一晨會制，由院辦室主持，總值班匯報前一日醫(yī)院運行情況，重點內容為值班期間所處理的特殊 20 事務及深入一線巡查發(fā)現(xiàn)的問題，門診值班及導診人員匯報前一日門診整體運行情況及 發(fā)現(xiàn)的問題，交接斑完畢由院領導做相應安排。 所有交接班內容均須記錄于相應記錄本。 各班在交接班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接后繼續(xù)完成。 交接班時，所有人員必須衣帽整齊，集中注意力，不得隨意走動與喧嘩，未完成交接班不得提前離開會場。 新技術準入制度 新技術、新業(yè)務的認定 院內尚未開展或未使用過的各種診療、護理手段均屬新技術、新業(yè)務。 新技術 分類 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。 第二類：指 安全性、有效性確切， 涉及一定倫理問題或者風險性較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。 第三類：指安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一 21 步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用 稀缺資源，衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。 新技術、新業(yè)務準入的必備條件 （適用于第一類醫(yī)療技術） (1)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，同時不得違背倫理道德。 (2)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效 性、安全性、效益性。 (3)擬開展的新技術、新業(yè)務項目所需用的各種醫(yī)療儀器設備均必須經設備科按相關政策審定合格，資質證件不全不得使用。需新購千元以上設備者須做成本效益論證分析。 (4)擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須經藥劑科按相關政策審核，相關資料或復印件應存檔備查，資質證件不全的藥品不得使用。 (5)擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。 新技術、新業(yè)務申報及準入流程 (1)擬開展的新技術、新業(yè)務項目，開展科室需在充分討論分析的基礎上，首先進行可行性論證，內 容主要包括項目人員培訓情況，新技術、新業(yè)務的來源，是否符合國家的各項法律法規(guī)及先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。 22 (2)申報新技術、新業(yè)務的醫(yī)務人員應認真填寫《新技術新業(yè)務項目申報審批表》，并附《可行性論證報告》。屬醫(yī)療項目者由醫(yī)務科組織技術委員會委員從項目的人員、技術、設備三方面進行論證，并在《新技術新業(yè)務項目申報審批表》簽署意見，后報分管院長審批；屬護理項目者由護理部組織技術委員會委員從項目的人員、技術、設備三方面進行論證并在《新技術新業(yè)務項目申報審批表》簽署意見后報分管院長審批。重大項目需經醫(yī)院 質量管理委員會討論后報請院長審批，屬科研項目者需在科教科備案。 (3)新技術、新業(yè)務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經最高審批者批準后方可進行。 新技術、新業(yè)務的實施 (1)開展項目負責人要制定實施方案，包括組織保障、技術保障和意外應急方案。 (2)認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施新技術、新業(yè)務時，應認真履行告知義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。 (3)嚴格執(zhí)行新技術、新業(yè)務的質量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙?全。 (4)技術委員會和相關職能科室應定期監(jiān)督、檢查及評價新技術、新業(yè)務項目的安全性、有效性與適應性，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，如發(fā)現(xiàn)技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能影響到該技術的安 23 全和質量時，應立即中止該技術項目。 (5)在項目實施過程中若發(fā)生技術實施失敗，出現(xiàn)并發(fā)癥，主要依賴設備故障等重大問題，要及時上報相關職能科室。 (6)新項目完成后，項目科室應將實施完成情況及時報相關職能科室。對項目實施過程中發(fā)生的重大問題要及時上報。 ⑺對新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 ⑻在項目的實施過程中應 本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者，不得弄虛作假。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 24 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范 。 第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水 ，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應當使用醫(yī)學術語。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第 八 條 病歷 應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 25 進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 第 九 條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 第十 條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 ， 應當由患者本人簽署 知情 同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其 授權的人員 簽字；為搶救患者，在法定代理人或 被授 權人 無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容 第十 一 條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門 （急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 26 第十 二 條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十 三 條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十 四 條 門（急）診病歷記錄應當 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十 五 條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向 。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門 27 （急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫要求及內容 第十 六 條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院 記錄 、 病程記錄、 手術