【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 （ 1） 手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后，填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。 （ 2） 手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽 18 字。 五、供應(yīng)室查對(duì)制度 （ 1）回收器械包時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量，初步處理情況，器械完好程度。 （ 2）準(zhǔn)備器械包時(shí)：要查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。 （ 3） 發(fā)放 器械包 時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。 （ 4）滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查溫度計(jì)及有無(wú)濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。 （ 5）發(fā)一次性物品時(shí)，要查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、“三證”、有效期及有無(wú)破損。 六、飲食查對(duì)制度 （ 1）每日按醫(yī)囑填寫(xiě)飲食通知單，核對(duì)病人床前飲食卡、床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi)，無(wú)誤后通知營(yíng)養(yǎng)部。 （ 2）發(fā)飲食前，由營(yíng)養(yǎng)師核對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。 （ 3）進(jìn)食前，在患者床前再次查對(duì)患者病情、飲食種類(lèi)、床號(hào)、姓名，無(wú)誤后發(fā)放給病人。 交接班制度 全院各科室每日早晨 8： 00 上班實(shí)行集體交接班。 19 臨床科室： ⑴由夜班護(hù)士報(bào)告前一日病區(qū)總體情況包括病人流動(dòng)情況，危、重、新及手術(shù)前后病人情況，值班醫(yī)師報(bào)告重點(diǎn)病人（急、危、重、新入院、術(shù)后及值班期間做過(guò)處理的病人）及夜查房情況。 ⑵醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 ⑶危重病人必須實(shí)行床旁交接班，交接班雙方須均到患者床旁，交班者須向接班者說(shuō)明當(dāng)班期間病人的病情變化、 進(jìn)行的相應(yīng)處理、目前病情及需要注意事項(xiàng)，必要時(shí)雙方應(yīng)共同做相關(guān)的物理檢查，同時(shí)要將上述內(nèi)容記錄于交接班記錄本中，并由交接班醫(yī)師雙人簽名。 醫(yī)技科室交班，由值班者匯報(bào)值班期間科室工作運(yùn)行情況，重點(diǎn)內(nèi)容為值班期間各種檢查報(bào)告，尤其是診斷有疑義、不確切的檢查以及所涉設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，科主任應(yīng)針對(duì)交班情況，做出具體應(yīng)對(duì)措施與安排。 職能科室交接班實(shí)行統(tǒng)一晨會(huì)制，由院辦室主持，總值班匯報(bào)前一日醫(yī)院運(yùn)行情況，重點(diǎn)內(nèi)容為值班期間所處理的特殊 20 事務(wù)及深入一線(xiàn)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，門(mén)診值班及導(dǎo)診人員匯報(bào)前一日門(mén)診整體運(yùn)行情況及 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，交接斑完畢由院領(lǐng)導(dǎo)做相應(yīng)安排。 所有交接班內(nèi)容均須記錄于相應(yīng)記錄本。 各班在交接班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接后繼續(xù)完成。 交接班時(shí)，所有人員必須衣帽整齊，集中注意力，不得隨意走動(dòng)與喧嘩，未完成交接班不得提前離開(kāi)會(huì)場(chǎng)。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 院內(nèi)尚未開(kāi)展或未使用過(guò)的各種診療、護(hù)理手段均屬新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 新技術(shù) 分類(lèi) 第一類(lèi)：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類(lèi)：指 安全性、有效性確切， 涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)性較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一 21 步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用 稀缺資源，衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件 （適用于第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)） (1)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，同時(shí)不得違背倫理道德。 (2)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效 性、安全性、效益性。 (3)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所需用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備均必須經(jīng)設(shè)備科按相關(guān)政策審定合格，資質(zhì)證件不全不得使用。需新購(gòu)千元以上設(shè)備者須做成本效益論證分析。 (4)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須經(jīng)藥劑科按相關(guān)政策審核，相關(guān)資料或復(fù)印件應(yīng)存檔備查，資質(zhì)證件不全的藥品不得使用。 (5)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程 (1)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，開(kāi)展科室需在充分討論分析的基礎(chǔ)上，首先進(jìn)行可行性論證，內(nèi) 容主要包括項(xiàng)目人員培訓(xùn)情況，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)及先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。 22 (2)申報(bào)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，并附《可行性論證報(bào)告》。屬醫(yī)療項(xiàng)目者由醫(yī)務(wù)科組織技術(shù)委員會(huì)委員從項(xiàng)目的人員、技術(shù)、設(shè)備三方面進(jìn)行論證，并在《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》簽署意見(jiàn)，后報(bào)分管院長(zhǎng)審批；屬護(hù)理項(xiàng)目者由護(hù)理部組織技術(shù)委員會(huì)委員從項(xiàng)目的人員、技術(shù)、設(shè)備三方面進(jìn)行論證并在《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》簽署意見(jiàn)后報(bào)分管院長(zhǎng)審批。重大項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)院 質(zhì)量管理委員會(huì)討論后報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批，屬科研項(xiàng)目者需在科教科備案。 (3)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目必須經(jīng)最高審批者批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實(shí)施 (1)開(kāi)展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要制定實(shí)施方案，包括組織保障、技術(shù)保障和意外應(yīng)急方案。 (2)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過(guò)失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確?；颊甙?全。 (4)技術(shù)委員會(huì)和相關(guān)職能科室應(yīng)定期監(jiān)督、檢查及評(píng)價(jià)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的安全性、有效性與適應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，如發(fā)現(xiàn)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到該技術(shù)的安 23 全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)立即中止該技術(shù)項(xiàng)目。 (5)在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中若發(fā)生技術(shù)實(shí)施失敗，出現(xiàn)并發(fā)癥，主要依賴(lài)設(shè)備故障等重大問(wèn)題，要及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室。 (6)新項(xiàng)目完成后，項(xiàng)目科室應(yīng)將實(shí)施完成情況及時(shí)報(bào)相關(guān)職能科室。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)。 ⑺對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 ⑻在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中應(yīng) 本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者，不得弄虛作假。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 24 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范 。 第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第七條 病歷 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 第 八 條 病歷 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 25 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 第 九 條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 第十 條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署 知情 同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字；為搶救患者，在法定代理人或 被授 權(quán)人 無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 第十 一 條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén) （急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 26 第十 二 條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第十 三 條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十 四 條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十 五 條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向 。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén) 27 （急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 第十 六 條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院 記錄 、 病程記錄、 手術(shù)