【文章內(nèi)容簡介】 ，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。　　明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行?！　∽ⅲ号R床各科手術(shù)具體分類（另發(fā)）?！　♂t(yī)院14項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度（二）　　醫(yī)療查對制度　　一、臨床科室　?。?）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）?！　。?）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法?！　。?）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！　。?）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物　　時，要注意配伍禁忌?！　。?）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。　　二、手術(shù)室病人查對制度　　（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況?！　。?）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。　?。?）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求?！　。?）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，　　方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。　　三、藥房查對制度　?。?）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。　?。?）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌?！　。?）發(fā)藥時，實(shí)行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。　　安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)?！　∷?、輸血科查對制度　?。?）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次?！　。?）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量?！　。?）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對?！　∥濉z驗(yàn)科查對制度　?。?）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的?！　。?）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量?！　。?）檢驗(yàn)時，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符?！　。?）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果?！　。?）發(fā)報(bào)告，查對科別、病房?！　×⒎派洌–T）科查對制度　?。?）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的?！　。?）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。　?。?）發(fā)報(bào)告時，查對檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房?！　∑摺⑨樉目萍袄懑熆撇閷χ贫取　。?）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部　　位、種類、劑量、時間。　?。?）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。　?。?）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。　?。?）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。　　八、供應(yīng)室查對制度　?。?）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度?！　。?）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期?！　。?）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況?！　【拧⑻貦z科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度　?。?）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的?！　。?）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果?！　。?）發(fā)報(bào)告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果?！　∑渌剖覒?yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度?！　〔v書寫制度　　一、病歷書寫的一般要求：　?。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪　　貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名?！　。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語?！　。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫?！　。ㄋ模┖喕謶?yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫?！　。ㄎ澹┒攘亢鈫挝痪梅ǘㄓ?jì)量單位，書寫時一律采用國際符號?！　。SX（]20[]am[SX）　　]或5pm?！　。ㄆ撸┎v的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期?！　。ò耍┲嗅t(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色?！　《?、門診病歷書寫要求：　?。ㄒ唬┮喢鞫笠?，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記　　載于病歷上，由醫(yī)師簽全名?！　。ǘ┏踉\必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄?！　。ㄈ┲匾獧z查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷?！　。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)　　診時參考?！　。ㄎ澹┎v副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字?！　。└鶕?jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。　?。ㄆ撸╅T診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡?！　。ò耍╅T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要?！　∪⒓痹\病歷書寫要求：　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：　?。ㄒ唬?yīng)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分?！　。ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征?！　。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?！　。ㄋ模π枰纯虛尵鹊牟∪?，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。　　四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：　　（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。　?。ǘπ氯朐夯颊弑仨殞懸环葑≡翰v，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢　　查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名?！　。ㄈ┳≡翰v應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手　　術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。　?。ㄋ模?shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行?！　。ㄎ澹┳≡翰v必須由5年以上上級醫(yī)師及時審