【文章內(nèi)容簡介】 ，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任?！　∶鞔_各科室、各級醫(yī)師手術范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。　　注：臨床各科手術具體分類（另發(fā)）。　　醫(yī)院14項醫(yī)療核心工作制度（二）　　醫(yī)療查對制度　　一、臨床科室　　（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）?！　。?）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。　?。?）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！　。?）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物　　時，要注意配伍禁忌。　?。?）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全?！　《?、手術室病人查對制度　　（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況?！　。?）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥?！　。?）有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求?！　。?）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，　　方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)?！　∪?、藥房查對制度　?。?）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。　?。?）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。　?。?）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)?！　“碴翅槃┯袩o裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項?！　∷?、輸血科查對制度　　（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。　?。?）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。　?。?）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對?！　∥?、檢驗科查對制度　?。?）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的?！　。?）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量?！　。?）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。　?。?）檢驗后，復核結果?！　。?）發(fā)報告，查對科別、病房?！　×⒎派洌–T）科查對制度　?。?）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。　?。?）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量?！　。?）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房?！　∑?、針灸科及理療科查對制度　?。?）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部　　位、種類、劑量、時間?！　。?）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)?！　。?）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物?！　。?）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。　　八、供應室查對制度　　（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度?！　。?）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期?！　。?）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況?！　【?、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度　?。?）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。　?。?）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果?！　。?）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果?！　∑渌剖覒鶕?jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度?！　〔v書寫制度　　一、病歷書寫的一般要求：　?。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪　　貼、醫(yī)生應簽全名?！　。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。　?。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫?！　。ㄋ模┖喕謶磭鴦赵汗嫉摹昂喕挚偙怼钡囊?guī)定書寫。　?。ㄎ澹┒攘亢鈫挝痪梅ǘㄓ嬃繂挝唬瑫鴮憰r一律采用國際符號?！　。SX（]20[]am[SX）　　]或5pm。　?。ㄆ撸┎v的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期?！　。ò耍┲嗅t(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色?！　《?、門診病歷書寫要求：　?。ㄒ唬┮喢鞫笠颊叩男彰?、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記　　載于病歷上，由醫(yī)師簽全名?！　。ǘ┏踉\必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄?！　。ㄈ┲匾獧z查化驗結果應記入病歷?！　。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復　　診時參考?！　。ㄎ澹┎v副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。　?。└鶕?jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書?！　。ㄆ撸╅T診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡?！　。ò耍╅T診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要?！　∪⒓痹\病歷書寫要求：　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：　?。ㄒ唬涗浘驮\時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分?！　。ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。　?。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容?！　。ㄋ模π枰纯虛尵鹊牟∪?，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。　　四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：　　（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫?！　。ǘπ氯朐夯颊弑仨殞懸环葑≡翰v，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢　　查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。　?。ㄈ┳≡翰v應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手　　術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。　?。ㄋ模嵙曖t(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。　?。ㄎ澹┳≡翰v必須由5年以上上級醫(yī)師及時審