【文章內(nèi)容簡介】 植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持、巡回護士負責填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》（見附件）上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白《手術安全核查表》隨擬手術患者的病歷帶入手術室。填寫完畢的住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科、護理部負責監(jiān)督、檢查和考核手術安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。 九、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）處理醫(yī)囑，應做到班班查對。（四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，處理醫(yī)囑者及核對者，均應簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對，確認無誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應。（七）觀察用藥后反應，護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應應及時報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應或接到護士的報告，應及時根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用，過敏試驗結果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（九）對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項；②用藥時間，門診應明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后指導患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2．醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。4．醫(yī)務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。（二）發(fā)血取血查對1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2．發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結果等。經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關規(guī)定處理血袋。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標示、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。(二)參加手術人員要據(jù)實認真填寫《手術風險評估表》。麻醉前、手術前、手術后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術安全核查制度》的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方核對并簽字。（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》背面。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關閉前、術畢，需再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內(nèi)，手術者與手術護士須在《手術清點記錄單》上說明并簽字確認。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，由手術醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。（八）術前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。六、供應室查對一、 器械清洗查對制度回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。每天清洗者要查對機械清洗技術參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應相符。清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無肉眼可見污物。使用化學消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。二、 器械包裝查對制度 組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責核對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。 待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。三、 滅菌工作查對制度滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。 使用預真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。 BD試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。 每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。 每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結果，與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結果，以及包內(nèi)、包外化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。滅菌后查試驗包化學指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。四、 無菌物品查對制度 每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。 接收一次性無菌物品時，應查對外包裝標識，檢驗報告，生產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。 一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每包生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。 發(fā)放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發(fā)放工作。隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及放療查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、其他其他科室應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、死亡病例討論制度 凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。討論應由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務科人員及分管副院長參加。討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原