【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 患者離開手術(shù)室前 ：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 手術(shù)查對 查對制度 根據(jù)醫(yī)囑書寫或打印檢驗 /病理標簽，并將標簽貼在指定試管 /容器上。 抽血前核對患者身份，抽血 /病理標本放入容器前確認患者身份，需有抽血 /病理標本記錄。 檢驗科 /病理科接收標本時，需有簽收記錄。 檢驗 /病理標本 查對制度 轉(zhuǎn)運前由護士評估患者使用何種轉(zhuǎn)運工具，根據(jù)醫(yī)囑準備好轉(zhuǎn)運期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。 護士到床邊核對患者身份和檢查 /治療項目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護人員一起護送患者。 檢查 /治療前，核對患者身份和檢查 /治療項目，檢查或操作者主動與患者交流，確保正確的檢查 /治療給予正確的患者。 診斷性檢查、治療 查對制度 10 死亡病歷討論制度 目的 — 總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗 ， 提高搶救成功率 ， 降低臨床死亡率 討論時限 — 死亡病例 ， 一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi) 組織討論； 特殊病例 （ 存在醫(yī)療糾紛的病例 ） 應(yīng) 隨時 組織討論； 尸檢病例 ， 待病理報告發(fā)出后 ， 不超過 2周 進行討論 參加人員 — 疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持 ， 科室所有醫(yī)護和有關(guān)的醫(yī)技 、 護理人員參加 ， 特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加 。 要點 死亡病歷討論制度 討論程序 — 經(jīng)治醫(yī)師 匯報病歷 ， 包括：入院情況 、 診斷及治療方案 、 病情的演變 、 搶救經(jīng)過等； 經(jīng)管主治醫(yī)師 補充入院后的診治情況 ， 對死亡原因進行分析； 其它醫(yī)師 發(fā)表對死亡病例的分析意見； 主持人 對討論意見進行總結(jié) 。 討論記錄 — 討論內(nèi)容簡要記載于科室 《 死亡病例討論登記本 》 中 ， 并將討論結(jié)論以 “ 死亡病例討論記錄 ” 的形式記錄于病歷中 ， 科主任及時審閱簽字并及時歸檔 。 要點 死亡病歷討論制度 1 死亡原因。 2 診斷是否正確 3 治療護理是否恰當及時 4 從中吸取哪些經(jīng)驗教訓 5 今后的努力方向 死亡病歷討論制度 死亡病例討論必須明確的問題 11 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 2 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 3 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。 總則 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 4 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 5 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專 (兼 )職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理部門負責病歷的質(zhì)量管理。 6 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 總則 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門 (急 )診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急 )診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。 2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷 。 病歷的建立 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 3 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書、告知書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護理記錄。 病歷的建立 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 門 (急 )診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。 2 門 (急 )診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。 3 門 (急 )診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后 24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門 (急 )診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門 (急 )診病歷歸檔。 病歷的保管 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 4 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后 24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專 (兼 )職人員統(tǒng)一保存、管理。 5 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開歸檔病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷的保管 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。 2 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在 3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復印或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復印或者查閱服務(wù)： 患者本人或者其委托代理人； 死亡患者法定繼承人或者其代理人。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 4 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明； 申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； 申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 5 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 6 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 : 該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 經(jīng)辦人本人有效身份證明； 經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的，還應(yīng)當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 7 按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，病歷尚未完成，申請人要求復印病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。 8 醫(yī)療機構(gòu)受理復印病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復印的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印；復印的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。 9 醫(yī)療機構(gòu)復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 病歷的借閱與復制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復印件。 2 醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復印件的保管。 病歷的封存與啟封 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 3 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。 4 開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。 病歷的封存與啟封 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。 2 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于 15年 ；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年 。 病歷的保存 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 3 醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。 病歷的保存 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 12 值班與交接班制度 1. 科主任、護士長分別負責或委托科秘書負責本科室醫(yī)生和護士的排班工作，力求排班合理配置。 2. 獨立值班醫(yī)護人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護士長考核確認具有獨立勝任本職崗位工作能力。 3. 節(jié)假日排班 ,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長及護師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開本縣 24小時以上必須報醫(yī)務(wù)科備案；病區(qū)護士長外出離開本縣 24小時以上必須報護理部備案。 醫(yī)療排班 值班與交接班制度 4 夜間排班：外科實行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔任；內(nèi)科實行一線班、二線班、三線班（內(nèi)科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任；護理值班外科實行一線班、二線班（病區(qū)護士長）、三線班（護理總值班）負責制，一線班值班護士由?？谱o士以上資格人員擔任，二、三線班由病區(qū)護士長擔任。 醫(yī)療排班 值班與交接班制度 1. 一線班值班人員實行 24小時值班制。二線班值班人員實行在院備班制 ,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。 2. 值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病