【正文】 療安全。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽 、交叉配血試驗(yàn)記入； 2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血 型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期 前送交輸血科（血庫(kù)）備血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 4．三級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 3．二級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。 ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①每 15～ 30 分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 ②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 分級(jí)護(hù)理制度 1．特別護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 8．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去 向。 6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 3．各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄，并做好交班上作。 2．值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受 各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 1特殊檢查、特殊治療的含義依照 1994 年 8 月 29 日衛(wèi)生部令第 35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第 88 條。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 1護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 1體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 1輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 1死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患 者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 (15)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 (14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加 討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者的 病情及診療情況。 (9)會(huì)診記錄 (含會(huì)診意見 )是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 (5)交 (接 )班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 (4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 (2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 (1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院 8 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。內(nèi)容包括患者姓名 、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò) (搶救經(jīng)過(guò) )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師名等。要求其內(nèi)容基本同入院紀(jì)錄，其特點(diǎn)有：主訴是紀(jì)錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 (10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 (9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 (8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (5)個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。 (4)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 (2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間。 入院記錄的要求及內(nèi)容。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 （三）住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄 (或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 （二）門 (急 )診病歷書寫要求及內(nèi)容 門 (急 )診病歷肉容包括門診病歷首頁(yè) (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 病歷書寫基本規(guī)范 （一）基本要求 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 (2)診 斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。 (4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針