【正文】 血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。 十五、分級護理制度㈠確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：⑴病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ⑵重癥監(jiān)護患者；⑶各種復雜或者大手術后的患者；⑷嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑹實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑺其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；⑵手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；⑷生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；⑵生活部分自理的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；⑵生活完全自理且處于康復期的患者。㈡護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；⑵正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；⑷提供護理相關的健康指導。對特級護理患者的護理包括以下要點：⑴嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；⑵根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑶根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸保持患者的舒適和功能體位；⑹實施床旁交接班。對一級護理患者的護理包括以下要點：⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸提供護理相關的健康指導。對二級護理患者的護理包括以下要點：⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑸提供護理相關的健康指導。對三級護理患者的護理包括以下要點：⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷提供護理相關的健康指導。護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。 十六、危急值報告制度“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠眻蟾媪鞒蹋ㄒ唬z驗科“危急值”報告流程檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。4．復檢結果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區(qū)，必要時應通知臨床重新采樣。8．必要時檢驗科應保留標本備查。（二）心電圖室“危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務。（三）醫(yī)學影像科”危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。2．立即電話通知相應臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。（四）病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。3．對原標本妥善處理之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報告后，應立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內主管醫(yī)師對”危急值”報告的應答，應見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。四、“危急值”項目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務科備案。（二）相應醫(yī)技科室應按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。六、質控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。附件1：“危急值”項目和范圍附件2：醫(yī)技科室危急值報告登記本附件3：臨床科室危急值結果登記本附件1：“危急值”項目和范圍（一）檢驗科“危急值”項目及范圍（二）心電圖“危急值”項目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并QT間期延長（5）預激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩（三）醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：1．中樞神經系統(tǒng)：（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2．嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。3．呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一側肺不張；（5）急性肺水腫。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。6．頜面五官急癥：（1）眼眶或眼球內異物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現(xiàn)：（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）考慮大面積心肌壞死；（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。十七、抗菌藥物分級管理制度參照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床使用指導原則》及我院《抗菌藥物臨床應用管理》相關規(guī)定執(zhí)行。十八、信息安全管理制度根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療質量管理辦法（2016年版）》制我院相關管理制度。（一）總則1. 為了保護醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用和發(fā)展，保障醫(yī)院信息工程建設的順利進行，特制定本規(guī)則。2. 本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統(tǒng)應用目標和規(guī)則對醫(yī)院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設和應用中的信息工程）。3. 信息系統(tǒng)的安全保護，是保障計算機及配套的設備、設施的安全，運行環(huán)境的安全，保障信息的安全，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，以維護信息系統(tǒng)的安全運行。4. 信息系統(tǒng)的安全保護，重點是維護信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網絡上一切設備的安全。5. 醫(yī)院信息系統(tǒng)內全部上網運行計算機的安全保護都適用本規(guī)則。6. 網絡中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護工作，網絡中心工作技術人員有權監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。7. 任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事危害醫(yī)院利益的活動，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。8. 任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事違反國家法律法規(guī)，危害國家利益的活動，不得危害國家信息系統(tǒng)的安全。（二）安全保護制度1．信息系統(tǒng)的建設和應用，應遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)則、醫(yī)院行政法規(guī)和其他有關規(guī)