【正文】 血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。 十五、分級(jí)護(hù)理制度㈠確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：⑴病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ⑵重癥監(jiān)護(hù)患者；⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；⑷嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑸使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑹實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑺其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；⑷生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；⑵生活部分自理的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；⑵生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。㈡護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；⑵正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：⑴嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；⑵根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；⑶根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑸保持患者的舒適和功能體位；⑹實(shí)施床旁交接班。對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：⑴每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：⑴每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：⑴每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 十六、危急值報(bào)告制度“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)?！拔＜敝怠眻?bào)告流程（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等）。3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。5．檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。7．盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)通知臨床重新采樣。8．必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。3．在心電圖室《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。4．對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2．立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。3．在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。（四）病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2．病理科必須在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。三、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《檢驗(yàn)（查）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（三）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。（六）接到“危急值”報(bào)告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)”危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。四、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：（一）臨床科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留。（三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。五、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)（查）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。附件1：“危急值”項(xiàng)目和范圍附件2：醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本附件3：臨床科室危急值結(jié)果登記本附件1：“危急值”項(xiàng)目和范圍（一）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍（二）心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動(dòng)過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并QT間期延長(zhǎng)（5）預(yù)激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過速（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（8）心室率小于45次/分的心動(dòng)過緩（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15％以上。2．嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。3．呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一側(cè)肺不張；（5）急性肺水腫。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。6．頜面五官急癥：（1）眼眶或眼球內(nèi)異物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現(xiàn)：（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）考慮大面積心肌壞死；（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度參照衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十八、信息安全管理制度根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年版）》制我院相關(guān)管理制度。（一）總則1. 為了保護(hù)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用和發(fā)展，保障醫(yī)院信息工程建設(shè)的順利進(jìn)行，特制定本規(guī)則。2. 本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)醫(yī)院信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。3. 信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，是保障計(jì)算機(jī)及配套的設(shè)備、設(shè)施的安全，運(yùn)行環(huán)境的安全，保障信息的安全，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，以維護(hù)信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。4. 信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，重點(diǎn)是維護(hù)信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網(wǎng)絡(luò)上一切設(shè)備的安全。5. 醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)全部上網(wǎng)運(yùn)行計(jì)算機(jī)的安全保護(hù)都適用本規(guī)則。6. 網(wǎng)絡(luò)中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護(hù)工作，網(wǎng)絡(luò)中心工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。7. 任何部門或者個(gè)人，不得利用上網(wǎng)計(jì)算機(jī)從事危害醫(yī)院利益的活動(dòng)，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。8. 任何部門或者個(gè)人，不得利用上網(wǎng)計(jì)算機(jī)從事違反國(guó)家法律法規(guī)，危害國(guó)家利益的活動(dòng)，不得危害國(guó)家信息系統(tǒng)的安全。（二）安全保護(hù)制度1．信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)則、醫(yī)院行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)