【正文】 核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。4．復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區(qū)，必要時應通知臨床重新采樣。8．必要時檢驗科應保留標本備查。（二）心電圖室“危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務。（三）醫(yī)學影像科”危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。2．立即電話通知相應臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。（四）病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。3．對原標本妥善處理之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現場年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報告后，應立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內主管醫(yī)師對”危急值”報告的應答，應見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。四、“危急值”項目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務科備案。（二）相應醫(yī)技科室應按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。六、質控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。附件1：“危急值”項目和范圍附件2：醫(yī)技科室危急值報告登記本附件3：臨床科室危急值結果登記本附件1：“危急值”項目和范圍（一）檢驗科“危急值”項目及范圍項目范圍項目范圍鉀（血清）；6mmol/LPLT（）30109/L 600109/L鈉（血清）125mmol/L；155mmol/LPT（靜脈血）5秒；30秒氯（血清）80mmol/L；125mmol/L淀粉酶（血清）520U/L鈣（血清）； mmol/L mmol/L；淀粉酶（尿）1800U/L糖（血清）；20 mmol/L；PH(血氣) 肌酐（血清）1500 umol/LPCO2(血氣)20APTT（靜脈血）70秒PO2(血氣)45HGB（靜脈血末梢血）40g/L 200g/LHCO3(血氣) WBC（靜脈血末梢血）109/L 109/L氧飽和度75血培養(yǎng)陽性.腦脊液涂片和培養(yǎng)陽性金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）陽性（二）心電圖“危急值”項目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并QT間期延長（5）預激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩 （三）醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：1．中樞神經系統(tǒng)：（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2．嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形； （2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸； （3）骨盆環(huán)骨折。3．呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一側肺不張；（5）急性肺水腫。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。6．頜面五官急癥：（1）眼眶或眼球內異物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現：（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；（5）晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）考慮大面積心肌壞死；（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。 2．惡性腫瘤出現切緣陽性。 3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。 4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。十七、抗菌藥物分級管理制度參照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床使用指導原則》及我院《抗菌藥物臨床應用管理》相關規(guī)定執(zhí)行。十八、信息安全管理制度根據衛(wèi)計委《醫(yī)療質量管理辦法（2016年版）》制我院相關管理制度。（一）總則1. 為了保護醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用和發(fā)展，保障醫(yī)院信息工程建設的順利進行，特制定本規(guī)則。2. 本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統(tǒng)應用目標和規(guī)則對醫(yī)院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統(tǒng)（即現在醫(yī)院建設和應用中的信息工程）。3. 信息系統(tǒng)的安全保護，是保障計算機及配套的設備、設施的安全，運行環(huán)境的安全，保障信息的安全，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，以維護信息系統(tǒng)的安全運行。4. 信息系統(tǒng)的安全保護，重點是維護信息系統(tǒng)中數據信息和網絡上一切設備的安全。5. 醫(yī)院信息系統(tǒng)內全部上網運行計算機的安全保護都適用本規(guī)則。6. 網絡中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護工作，網絡中心工作技術人員有權監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。7. 任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事危害醫(yī)院利益的活動，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。8. 任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事違反國家法律法規(guī)，危害國家利益的活動，不得危害國家信息系統(tǒng)的安全。（二）安全保護制度1．信息系統(tǒng)的建設和應用，應遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)則、醫(yī)院行政法規(guī)和其他有關規(guī)定。2．信息系統(tǒng)實行安全等級保護和用戶使用權限劃分。安全等級和用戶使用權限以及用戶口令密碼的劃分、設置由網絡中心負責制定和實施。3．網絡中心機房應當符合國家標準和國家規(guī)定。4．在信息系統(tǒng)設施附近營房維修、改造及其他活動，不得危害信息系統(tǒng)的安全。如無法避免而影響信息系統(tǒng)設施安全的作業(yè)，須事先通知網絡中心，經中心負責人同意并采取保護措施后，方可實施作業(yè)。5．信息系統(tǒng)的使用部門和個人，都必須遵守計算機安全使用規(guī)則，以及有關的操作規(guī)程和規(guī)定制度。6．對信息系統(tǒng)中發(fā)生的問題，有關使用部門負責人應當立即向網絡中心工程技術人員報告。7．在業(yè)務系統(tǒng)使用過程中如發(fā)現計算機病毒和危害網絡系統(tǒng)安全的其他有害數據，應及時通知網絡中心，由網絡中心予以確認解決。8．在業(yè)務系統(tǒng)使用過程中如發(fā)現異常故障，應及時通知網絡中心，對信息系統(tǒng)軟件、設備、設施的安裝、調試、排除故障等由網絡中心工程技術人員負責。其他任何單位或個人不得自行拆卸、安裝任何軟、硬件設施。各部門與個人不得私自變更網絡連接，擴大接入范圍。9．操作人員禁止更改計算機配置，禁止做與業(yè)務無關的任何操作。在內網客戶端上禁止擅自安裝和卸載任何軟件，不得私自使用任何外部存儲設備，如軟盤、U盤、外接硬盤等。不得將現有設備挪作他用。10．不允許進行任何干擾網絡用戶、破壞網絡服務和破壞網絡設備的活動，包括在網絡上發(fā)布不真實的或是肆意誹謗信息、散布計算機病毒、使用網絡進入未經授權使用的網絡資源、不以真實身份使用網絡資源或盜用IP地址等。11．對違反本規(guī)則的用戶，停止其網絡聯接，并給予嚴肅處理。情節(jié)嚴重者，將提交司法機關處理。(三)安全監(jiān)督1．網絡中心對信息系統(tǒng)安全保護工作行使下列監(jiān)督職權。2．監(jiān)督、檢查、指導信息系統(tǒng)安全維護工作；3．查處危害信息系統(tǒng)安全的違章行為；4．履行信息系統(tǒng)安全工作的其他監(jiān)督職責。5．網絡中心工程技術人員發(fā)現影響信息安全系統(tǒng)的隱患時，可立即采取各種有效措施予以制止。6．網絡中心工程技術人員在緊急情況下，可以就涉及信息安全的特定事項采取特殊措施進行防范。（四）責任1．違反本規(guī)則的規(guī)定，有以下行為之一的，由網絡中心工程技術人員以口頭形式警告、撤消當事人上網使用資格或者停機：⑴違反信息系統(tǒng)安全保護制度，危害網絡系統(tǒng)安全的；⑵接到網絡中心工程技術人員要求改進安全狀況的通知后，拒不改進的；⑶不按照規(guī)定擅自安裝軟、硬件設備；⑷私自拆卸更改上網設備；⑸出現問題未立即報告；⑹有危害網絡系統(tǒng)安全的其他行為。2．違反本規(guī)則的規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)院處以經濟處罰：⑴在工作站進行與網絡工作無關操作而造成危害的；⑵私自拆卸、更改網絡設備而造成危害的；⑶ 向院外人員泄露口令密碼而造成后果的；3．利用終端設備進行與網絡工作無關的事，導致病毒侵襲而造成損害的下列行為之一的，由醫(yī)院處以經濟處罰，并處以全院通報批評或停職檢查：(1)造成設備損害，處以所損壞設備價格十倍以上罰款；(2)造成本站系統(tǒng)破壞，處以 1000 元以上、5000 元以下罰款。(3)導致病毒侵襲而造成全網癱瘓，除予以嚴