十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)-資料下載頁
2025-08-15 20:59本頁面
【正文】 ? 病?；颊?每天 、病重病人至少 三天內(nèi) 、病情穩(wěn)定病人 五天內(nèi) 必須有上級醫(yī)師查房記錄。 ? 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 二十四小時內(nèi) 完成。 ? 術(shù)后首次病程記錄要 及時 完成。 ? 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn) 出科室前 書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi) 完成。 時限要求 病歷書寫規(guī)范 ? 入院記錄 – 現(xiàn)病史 ：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 – 四史 ：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。 – 入院查體 ：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與?？撇轶w前后矛盾。 – 診斷 ：遺漏次要診斷，如 “ 高血壓 ” 、 “ 膽囊結(jié)石 ” 、 “ 肺部感染 ” 。 常見缺陷 病歷書寫規(guī)范 一票否決為 “ 丙級病歷 ” 的項(xiàng)目： ? ★主要疾病漏診 ? ★缺麻醉記錄單 ? ★缺手術(shù)記錄 ? ★缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等） ? ★單項(xiàng)缺陷為乙級，如有兩項(xiàng)則定為丙級 歸檔病案缺病歷 一票否決為 “ 乙級病歷 ” 的項(xiàng)目： ★ 首頁： 3項(xiàng)未填寫（自然缺項(xiàng)除外） 、 傳染病漏報 、 出院診斷未填寫 ★入院記錄 ： 缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名 、 體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 、 缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查 ★ 病程記錄： 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 、 搶救病歷無搶救記錄 、 缺有創(chuàng)診療操作記錄 、 缺死亡討論記錄 、 影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄 、 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 、 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)） 、 缺手術(shù)安全核查記錄 ★ 出院記錄： 缺出院（死亡）記錄 ★ 輔助檢查： 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 ★ 基本要求 : 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 ★知情同意書 : 缺手術(shù)同意書或有效簽名 、 缺麻醉知情同意書或有效簽名 、 缺輸血同意書或有效簽名 、 缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名 臨床用血審核制度 17 臨床用血審核制度 1. 嚴(yán)格掌握 輸血適應(yīng)癥 ，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。 2. 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險， 簽署 《 輸血知情同意書 》 后方可申請輸血 。 3. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫 《 輸血申請單 》 ， 要求項(xiàng)目 準(zhǔn)確、完整（輸血前檢查務(wù)必填寫） 。
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1