【正文】 床應(yīng)用管理， 促進(jìn)抗菌藥合使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號）和《 江蘇 省 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（ 2021 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。 一、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉墶逼贩N提升為“特殊使用級”以加強(qiáng)管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級別。 三、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級管理，建立培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機(jī)制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。 （一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級醫(yī)師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。 41 （二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處方和調(diào)配權(quán)限。 （三）嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥 指征，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報(bào)藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計(jì)委申報(bào)。 42 附件 1： 2021 年 30 種抗感染藥物目錄 附件 2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表 43 臨床用血審核制度 為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用 血審核制度。 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 三、血液科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2021 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急情況下可先電話報(bào)醫(yī)務(wù)科，事后補(bǔ)辦手續(xù)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮? 44 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血得雙方必須共同 查對患者姓名、性別、住院號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血得外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診 /病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符合，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)得輸血器進(jìn)行輸血。 九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不 良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 45 醫(yī)院信息安全管理制度 為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下： 第一章 計(jì)算機(jī)安全管理 機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。 許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。 。 ，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 ，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。 ，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮? 46 、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲工具。 ，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。 第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。 、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門 的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 ，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。 ，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。 47 、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長監(jiān)督管 理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。 ，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如 U 盤、移動(dòng)硬盤、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。 ，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)， 下班后必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。 （醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。 ，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。 ，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員 需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見。 48 、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周圍，愛護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。 ，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。 ，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 ，以防止以外發(fā)生。 第三章 軟件及信息安全 ，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。 益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。 ，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。 49 ，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件等。 ，下班請按時(shí)關(guān)閉電腦。 ，使用人應(yīng)加以愛護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。 序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。 ，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 ，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。 關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。 第四章網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 、復(fù)制 、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 50 。 ，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 ，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 ，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 ，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。 ，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。 、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。 。