【正文】 當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在 《 檢查危急值結果登記本 》 上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于 6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。 臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。 （五）“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 （六）“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、 CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 （七）為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。 （八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。 1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表 。 （一）分級原則 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3．臨床選用抗菌藥物應遵循 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 ，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并做好相關病歷記錄 。 （ 二）分級管理 十五、 抗菌藥物分級管理制度 根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 十六、 臨床用血審批登記制度 臨床經治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。 凡患者血紅蛋白低于 70g/L（非手術）屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質。逐項填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗科。 決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在 《 輸血治療同意書 》 上簽字。 《 輸血治療同意書 》 載入病歷存檔。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或業(yè)務副院長同意、備案，并記入病案。 親友互助獻血由經治醫(yī)師對患者家屬進行確認，出具證明，到泉州市中心血站采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。 臨床輸血一次用血、備血量超過 800至 2023毫升時要履行報批手續(xù)，經用血科室主任簽名批準方可用血，超過 2023毫升的，經治醫(yī)師申請，由經用血的科室主任簽名后，報醫(yī)務科或醫(yī)院主管領導批準。急救情況可先用血，后應補辦手續(xù)。 臨床用血審批登記制度 經治醫(yī)生 /護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。 病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫(yī)務人員完成，護工、實習生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。 認真做好血液的入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內貯存。經辦人簽名并簽署入庫時間。 檢驗科工作人員嚴格按輸血申請單的要求進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單與輸血登記表。 交叉配血試驗完成后，檢驗科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗科取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。無雙方共同簽字確認，不可發(fā)出庫血血液。 1 嚴格按 《 臨床輸血技術規(guī)范 》 的要求用血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。 十七、 手術安全核查制度 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫 《 手術安全核查表 》 。 （一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 （二）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 （三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 （ 四）手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫 《 手術安全核查表 》 。 （五）實施手術安全核查的內容及流程。 麻醉實施前：三方按 《 手術安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 三方確認后分別在 《 手術安全核查表 》 上簽名。 手術安全核查制度 （六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 （八）住院患者 《 手術安全核查表 》 應歸入病歷中保管，非住院患者 《 手術安全核查表 》 由手術室負責保存一年。 （九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 （十）醫(yī)務科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十八、信息安全管理 制度 （一）計算機安全管理 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 （三）網絡硬件的管理 （一）計算機安全管理 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。 計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網。因工作需要接入互聯(lián)網的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 四、軟件及信息安全 信息安全管理 制度 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。 未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。 未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。 未經允許，不得進入醫(yī)院網絡或者使用醫(yī)院網絡資源。 未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。 未經允許，不得對醫(yī)院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 不得進行其他危害醫(yī)院網絡安全及正常運行的活動。 （一）計算機安全管理 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 （三）網絡硬件的管理 四、軟件及信息安全 信息安全管理 制度 四、軟件及信息安全 （三）網絡硬件的管理 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 （一）計算機安全管理 （三）網絡硬件的管理 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。 各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。 不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。 （四）軟件及信息安全 計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 管理系統(tǒng)軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。 網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。 網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數據信息獲取不正當利益。 感謝大家共同學習 《 十八項核心制度 》 ，希望通過這次的學習，大家能夠共同進步，把未來的工作做得更好！！