【正文】 應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度： ①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。③三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。 輸血科 ①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 檢驗(yàn)科 ①接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。 ③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。 ②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。 ②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 理療科及針灸室 ①各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 供應(yīng)室①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。 病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任處理。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。十、臨床用血管理制度輸血管理①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣23ml。血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定型血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。發(fā) 血①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。③血液發(fā)出后不得退回。②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。 參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加； ②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷書寫的基本要求如下：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。無內(nèi)容者劃“/”。病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。疾病名稱要分清主次，按順序排列。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。1對(duì)于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。（2）特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班。（2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。6）、血液透析。8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請(qǐng)；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料