【正文】 科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。，查?duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。，查對(duì)科別、病房。，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對(duì)單位。，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（八）理療科及針灸室，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等），查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。、病房。手術(shù)安全核查制度為了提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)患者安全，確保診治醫(yī)生根據(jù)患者病情及個(gè)體差異制定科學(xué)、詳盡的手術(shù)方案，嚴(yán)格防止患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、臟器等方面錯(cuò)誤發(fā)生，科學(xué)客觀地評(píng)估手術(shù)效果，我院特制定患者手術(shù)安全核查制度。（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、ID號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（十）相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。危急值報(bào)告制度一、“危急值”定義“危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。（2）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。三、危急結(jié)果的處理出現(xiàn)危急結(jié)果，首先應(yīng)判斷結(jié)果的可靠性，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：檢測(cè)樣本是否合格、樣本處理過(guò)程是否規(guī)范、當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控是否在控、儀器狀態(tài)是否穩(wěn)定、當(dāng)日相同項(xiàng)目結(jié)果的總體水平有無(wú)異常、重復(fù)檢測(cè)結(jié)果是否一致。四、“危急值”報(bào)告流程和登記制度（1）報(bào)告流程①門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室醫(yī)生在診療門(mén)急診患者過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或科主任會(huì)診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后，應(yīng)及時(shí)電話通知門(mén)、急診開(kāi)單醫(yī)生，向其報(bào)告檢查結(jié)果。必要時(shí)可向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告尋求幫助。②住院病人“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或科主任會(huì)診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，電話無(wú)法接通的情況下聯(lián)系科室二線。（2）登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄”原則。五、質(zhì)控與考核各醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。六、各醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目：（一）檢驗(yàn)科項(xiàng)目單位危 急 值低限高限鉀mmol/l鈉mmol/l120160鈣mmol/l血糖mmol/l新生兒血糖mmol/l白細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L＜30血紅蛋白g/L＜50200血小板計(jì)數(shù)109/L＜30凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值＞活化部分凝血酶元時(shí)間S70動(dòng)脈血pH值二氧化碳分壓mmHg2050氧分壓mmHg50肌鈣蛋白Iug/L肌紅蛋白u(yù)g/L110血肌酐umol/L530血尿素mmol/LHIV初篩試驗(yàn)陽(yáng)性血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微生物（二）功能科超聲：（1）急診外傷或行超聲介入治療后見(jiàn)胸腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎的患者；（4）懷疑黃體或?qū)m外孕破裂并大量腹腔積液的患者；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少（羊水指數(shù)≤5cm）,合并胎兒呼吸窘迫、心率過(guò)快（＞160bpm）或心率過(guò)緩（＜120bpm）；（6）大面積心肌梗死合并急性心衰的患者；（7）大量心包積液，前壁厚度≥3cm，合并心包填塞、縱膈擺動(dòng)的患者；（8）急性動(dòng)脈栓塞（重度）的患者；（9）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者；（10）急性睪丸扭轉(zhuǎn)的患者。（三）放射科：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。（3）呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死(4)循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(5)消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血(6)頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折(四)病理科：冰凍病理診斷與石蠟診斷不相符的病例。臨床需緊急處理的病例（包括：侵襲性毛霉菌病、急性白血病、大血管炎、新月體腎炎）病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印?？咕幬锓旨?jí)管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2011年河北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的具體要求，特制定如下管理規(guī)定，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，將我院目前臨床使用的抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)級(jí)別。四、特殊情況下，初、中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（主治醫(yī)師及以下）需為危重患者開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需提前向科主任請(qǐng)示，同意后由當(dāng)日值班最高級(jí)別醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，之后交由科主任補(bǔ)簽字。六、嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。八、本管理規(guī)定由醫(yī)務(wù)部和藥劑科監(jiān)督執(zhí)行。（一）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（三）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家