【正文】 （二）護(hù)理值班、交接班制度 ，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。 ，并給下一班做好準(zhǔn)備。 ：包括口頭、書面及床旁交接班。 ： （ 1）概況：住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)。 （ 3）物資：接班者應(yīng)提前清點(diǎn)常用物資、麻醉 /精神藥品、急救藥品及物品和其它醫(yī)療器械，并做好記錄。 （ 5） “五不 ”交接：儀容儀表不整潔不交接；工作未完成不 交接；危重患者護(hù)理不周不交接；用物、藥品不清 (不全 )不交接；工作環(huán)境不潔不交接。 六、疑難病例討論制度 （一）入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳的病例，病情嚴(yán)重、危及生命的病例等均應(yīng)組織討論。 （三）討論由科主任或組長醫(yī)師主持，各級(jí)醫(yī)師參加。三級(jí)醫(yī)師由低到高順序充分發(fā)表意見，并提出進(jìn)一步診治方案。 七、急危重患者搶救制度 （一）對(duì)急危重患者應(yīng)積極進(jìn)行搶救，工作時(shí)間由醫(yī)療小組負(fù)責(zé)，非工作時(shí)間或特殊情況 (如所在醫(yī)療組醫(yī)師手術(shù)、門診或外出等 )由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)且須有主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師在場參與搶救。 （三）凡遇重大搶救事件（涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡 3人及以上或同時(shí)傷亡 6人及以上的搶救；知名人士、保健對(duì)象、本院職工的搶救；涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的搶救；大型活動(dòng)或其他特殊情況中出現(xiàn)意外的搶救），各級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)報(bào)告科主任，由科主任組織搶救并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院總值班備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或院總值班協(xié)調(diào)人員、設(shè)備及設(shè)施。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。急救用品必須實(shí)行 “五定 ”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。二、三級(jí)手術(shù)可實(shí)行醫(yī)療組討論。入院 24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)的可不進(jìn)行術(shù)前討論，但需要有上級(jí)醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師查房記錄，其余急診手術(shù)均按術(shù)前討論制度執(zhí)行。 （三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況；擬實(shí)施手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)措施；替代醫(yī)療方案；麻醉方式選擇；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；抗菌藥物選擇；明確是否需要分次完成手術(shù)；明確術(shù)后是否轉(zhuǎn)入 ICU；術(shù) 后處理、注意事項(xiàng)及特殊護(hù)理要求等。 （五）討論情況應(yīng)及時(shí)記入病程記錄，對(duì)疑難、復(fù)雜的手術(shù)討論情況，應(yīng)同時(shí)記入疑難病例討論記錄本。 （二）由科主任或組長醫(yī)師主持，科室相關(guān)人員參加，患方對(duì)死因有爭議的病例應(yīng)通知醫(yī)務(wù)處派人參加；涉及多學(xué)科問題的，需請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī) 師參加。 （四）討論內(nèi)容：包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 （六）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，并將討論形成的結(jié)論性意見摘要記入病歷，科主任或組長醫(yī)師必須審核、簽名。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參與和監(jiān)督查對(duì)制度的執(zhí)行，即實(shí)施 “雙向 ”查對(duì)。 ，詢問患者姓名并核對(duì)年齡，確認(rèn)患者身份；對(duì)于住院、急診的患者，同時(shí)查對(duì)腕帶，準(zhǔn)確核對(duì)身份。 ，需檢查無菌物品的有效期及質(zhì)量，并做好開包記錄。 、輸血及治療單據(jù)必須與電子醫(yī)囑核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。安瓿保留至搶救結(jié)束，以備記錄。 、麻、精神藥品須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)并簽名。 ，并簽字存檔 2周。操作中及操作后核對(duì)腕帶患者姓名及年齡以確認(rèn)患者身份正確。 ：根據(jù)醫(yī)囑及領(lǐng)血單，醫(yī)務(wù)人員與輸血科人員共同做好 “三查八對(duì) ”。 ：在治療室，須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員以交叉唱讀的方式完成 “三查八對(duì) ”確認(rèn)血制品無誤；進(jìn)行床旁輸血攜帶輸血配血單、血袋、輸液卡至床旁（無法回答的患者帶病歷），在操作前，須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員以交叉唱讀的方式完成 “三查八對(duì) ”確認(rèn)血制品完好及無誤，核對(duì)腕帶及床頭卡、有聲雙向詢問患者姓名及年齡確認(rèn)患者身份正確；操作中、后核對(duì)腕帶患者姓名及年齡以確認(rèn)患者身份正確。輸血科要及時(shí)清理標(biāo)本并 將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本及患者標(biāo)本，置于 2℃ 6℃冰箱保留 7天以便在發(fā)生輸血不良事件時(shí)及時(shí)查對(duì)。 、手術(shù)開始前及患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容實(shí)施安全檢查，并在《手術(shù)安全核查表》中簽字。術(shù)中添加的用物應(yīng)及時(shí)記錄。 ，應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)者共同核對(duì)，按病理標(biāo)本管理制度執(zhí)行。 （五）消毒供應(yīng)中心物品查對(duì) ，查對(duì)物品的名稱、數(shù)量，以及包內(nèi)器械的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能符合要求，確保準(zhǔn)確無誤并登記。 、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度，包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的追溯條碼標(biāo)簽、滅菌日期、失效期完善正確，滅菌包的體積、重量、嚴(yán)密性符合要求。 ，查對(duì)包的名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后，方可發(fā)放登記。 （六）藥品調(diào)劑查對(duì) 調(diào)劑處方時(shí)必須做到 “四查十對(duì) ”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 (血型未知 )者，需兩次不同時(shí)間的標(biāo)本復(fù)核。三查：血制品有效期、質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：患者姓名、住院號(hào)、病室床號(hào)、血型、血袋號(hào)、血制品種類和劑量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 ，查對(duì)科別、姓名、床號(hào)、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ，查對(duì)項(xiàng)目、結(jié) 果。 （九）病理檢查查對(duì) ，查對(duì)科室、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 ，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷。 （十）放射檢查和放射治療查對(duì) ，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 ３ .使用造影劑前，查核患者對(duì)造影劑是否過敏。 （十一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科理療室及中西醫(yī)結(jié)合科針灸室 ，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 （十二）特殊科室 (超聲，肌電圖、心電圖、腦電圖、肺功能檢查室，內(nèi)鏡室，診斷核醫(yī)學(xué)等 ) ，查對(duì)科別、姓名、年齡、床號(hào)（住院患者）、性別、檢查目的。 ，查對(duì)科別。 十一、手術(shù)安全核查制度 （一）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)及介入診療操作，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 （三）手術(shù)安全核查由三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 （四）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)（ ASA分級(jí)）的確認(rèn)。 ：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別的確認(rèn)、術(shù)后隨訪切口愈合的記錄。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù) 持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。三方核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 （七）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，麻醉的全過程應(yīng)在病歷 /麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 （八）介入手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參照以上步驟執(zhí)行。 （十）職能部門醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 ：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； ：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； ：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 （三）手術(shù)準(zhǔn)入管理： ：詳見《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄》。每 1年后對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，方可從事相應(yīng)級(jí)別的臨床診療活動(dòng)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，授予手術(shù)醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限： （ 1）住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。 （ 2）主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。開展部分新的手術(shù)。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度 普通手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或有手術(shù)審批權(quán)醫(yī)師審批后執(zhí) 行。 特殊 手術(shù)報(bào)告審批程序及要求： 計(jì)劃手術(shù)必須在手術(shù)前 2 天將《手術(shù)審批單》報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；急診手術(shù)立即電話報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班備案，并在手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi) 將《手術(shù)審批單》報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 、術(shù)后效果不理想的手術(shù)； ，可能引起司法糾紛的。 手術(shù)及麻醉科室嚴(yán)格遵循我院相關(guān)規(guī)定開展此類手術(shù)。由申請(qǐng)科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報(bào)告，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)充分論證同意，醫(yī)務(wù)科按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，批準(zhǔn)后實(shí)施。由申請(qǐng)科室向醫(yī)務(wù)科提交申請(qǐng)資料，醫(yī)務(wù)科審核是否符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件，再經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家論證同意，批準(zhǔn)后實(shí)施。由申請(qǐng)科室向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家論證通過批準(zhǔn)后實(shí)施。 （三）申請(qǐng)：主持者需填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)、審批表》書面申請(qǐng)，并提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論。 （五）探索性和涉及倫理的新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 對(duì)于一般性新技術(shù)（包括一二三級(jí)手術(shù)、常規(guī)操作技術(shù)）由科室技術(shù)管理小組負(fù)責(zé)日常管理，應(yīng)做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作規(guī)范、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)及并發(fā)癥的預(yù)防措施。每半年完成科室新技術(shù)開展情況小結(jié)，每年完成科室新技術(shù)開展情況總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 制性新技術(shù)、新項(xiàng)目中的四級(jí)手術(shù)、二類技術(shù)、由科室技術(shù)管理小組負(fù)責(zé)日常管理，前五個(gè)病例醫(yī)務(wù)科實(shí)施個(gè)案監(jiān)管；包括病歷資料完整性、診療過程的規(guī)范性、執(zhí)行者的資質(zhì)等進(jìn)行監(jiān)管、審批。對(duì)于前 5例開展不順利或出現(xiàn) 2例及以上嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)務(wù)科將暫時(shí)停止該技術(shù)開展，并組織相關(guān)人員討論，制定下一步實(shí)施方案。 、新項(xiàng)目的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能 出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （七）新技術(shù)新項(xiàng)目開展個(gè)人資質(zhì) （包括一級(jí)手術(shù)、常規(guī)操作技術(shù)）由工作 2年及以上醫(yī)師主持參加。 （非二類技術(shù)的四級(jí)手術(shù)）由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持參加。 十四、臨床危急值報(bào)告制度 （一）危急值是指患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的重要檢驗(yàn)、檢查結(jié)果以及生命體征，臨床醫(yī)師必須對(duì)此給予及時(shí)處置；重要傳染病的檢驗(yàn)、檢查信息也屬本規(guī)定管理范圍。通過 POCT檢測