【導讀】根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，根據(jù)我院實際情況制定本制度。者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。出初步診斷與處理，并及時書寫門(急)診病歷。首診醫(yī)師初步診斷為它科疾病后，應請該科醫(yī)師會診，并協(xié)助該科醫(yī)師處理。急診、急診留觀和急診搶救的患者均須。有完整的符合規(guī)范的病歷記錄，體現(xiàn)急診診療全過程。（四）危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師須安排工作人員陪同護送；宜，落實接收醫(yī)院后轉(zhuǎn)院。若無法落實時報醫(yī)務科或院總值班進一步協(xié)調(diào)落實。當會診意見不一致時，由急診醫(yī)學科二線醫(yī)生決定收。治科室，必要時報醫(yī)務科或院總值班決定。上級醫(yī)師應補充詢問病史、復核體征，結合已。下級醫(yī)師的治療方案提出意見及建議。治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；審核醫(yī)囑合理性，抽查病歷、護理質(zhì)量；由經(jīng)管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后，下院內(nèi)會診醫(yī)囑。如需急會診，聯(lián)系醫(yī)務科，非工作時間聯(lián)系院總值

　　

【正文】 。醫(yī)師的抗菌藥物處方權限變更由醫(yī)務科即時向全院通告。 4. 臨床醫(yī)師和藥學人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 5. 因搶救生命垂危的患者等緊急情況下未經(jīng)會診同意的，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量不得超過 1日用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于 24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。 越級使用限制使用級抗菌藥物，由主治及以上醫(yī)師或科室負責人同意，或有感染 等相關專業(yè)科室主治及以上醫(yī)師、臨床藥師的會診同意，并在相關醫(yī)療文書上簽字后方可使用，同時要體現(xiàn)在病程記錄中。門診越級使用限制級抗菌藥物還需填報《限制級抗菌藥物越級使用審批表》。藥房憑處方和《限制級抗菌藥物越級使用審批表》調(diào)劑藥品，且留存?zhèn)洳椤? 6. 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會 診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、檢驗師和臨床藥師擔任。具體由藥事管理與藥物治療學委員會任命，人員名單見《合川區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物使用專家組成員名單》。 （三）監(jiān)督管理 按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，進一步完善藥事管理和藥物治療學專家委員會，成立抗菌藥物臨床應用管理小組，全面督查我院抗菌藥物分級管理制度的落實。 1. 定期開展抗菌藥物合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作。 2. 根據(jù)我院抗菌藥物分級管理目錄，定期檢查和不定期抽查分級管理制度落實情況，并根據(jù)臨床用藥實際情況進行調(diào)整，原則上每年一次，必要時可以臨時申請調(diào)整。 3. 督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送檢細菌培養(yǎng)及藥敏，以根據(jù)病原菌藥敏結果合理用藥，限制級抗菌藥物微生物送檢率不得低于 50%，特殊級抗菌藥物微生物送檢率不得低于 80%。 4. 將抗菌藥物分級管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標管理考核及個人績效考核。 十七、臨床用血審核制度 （一）臨床用血申請分級管理 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 800毫升至 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 ，如遇急救用 血，事后按《緊急搶救配合性輸血管理制度》補報審批手續(xù)。 （二）臨床用血申請審核和用血報批管理 ，科室應根據(jù)患者治療需要制定科學、合理的用血計劃，按規(guī)定時限和要求將輸血申請單送交輸血科。輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師開具或填寫，嚴格執(zhí)行《臨床用血申請管理制度》。輸血申請單的填寫應項目齊全，字跡清楚，內(nèi)容準確無誤，對有輸血史者要求特別注明；血標本標簽的粘貼須規(guī)范。 2.《臨床輸血申請單》連同受血者血標本，由經(jīng)專業(yè)培訓人員執(zhí)行《住院患者血標本采集、送檢流程》于預定輸血日期內(nèi)送交輸血科。 審核《臨床輸血申請單》和交叉配血標本，并簽字或蓋章。 （ 1）輸血科應對《臨床輸血申請單》中受血者個人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的等進行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容不正確、不完整，應立即通知臨床科室補充或者重新填寫。 （ 2）輸血科應審核輸血申請是否合理，符合輸血指征者方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血；不符合輸血指征者，應提出合理化建議供經(jīng)治醫(yī)師參考。收到用血申請單和標本以后，要認真檢查申請單內(nèi)容是否完整、準確，審批、簽字是否符合要求，標本質(zhì)量是否達到交叉配血標本的相關規(guī)定，用于交叉配血的血標本執(zhí)行了 “八不 ”接 收原則； 1）血標本無標簽或填寫不清不收； 2）血標本與《臨床輸血申請單》所填項目不符不收； 3）血標本量少于 3ml不收； 4）血標本被稀釋不收； 5）血標本溶血不收（溶血性疾病除外）； 6）用肝素治療者的血標本未標記說明不收； 7）非醫(yī)護或授權人員送血標本不收； 8）用右旋糖酐，聚乙烯吡咯酮，羥乙基淀粉類大分子物質(zhì)治療后采集的血標本未做標記說明不收。有干擾交叉配血實驗結果的治療時，應在該治療前采集血標本備用。 輸血科工作人員應拒收不合格的申請單和標本，不合格申請單及時通知臨床醫(yī)生重新開具，不合格標本在《不合格標本登記表》詳細登記以后通知臨床科室改進。 （ 3）臨床常規(guī)用血，手術備血申請超過 48小時，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及送配血標本。 （ 4）手術備血申請單及配血標本應至少于用血前日下午 16:30前完成各級審批后送到輸血科，以便輸血科及時訂購血液成分，滿足臨床用用血需要。為加快血液周轉(zhuǎn)減少血液過期報廢現(xiàn)象盡量節(jié)約血液資源，輸血科對于完成交叉配血試驗的擇期手術備血只保存 48小時。 （ 5）對特殊情況的輸血申 請，審批程序執(zhí)行《應急用血預案》，《緊急搶救非同型輸注輸血管理流程》，《 Rh陰性患者應急輸血同意書》。 10U的，需履行報批手續(xù)，填寫《合川區(qū)人民醫(yī)院大量用血審批表》科室主任簽名或蓋章，報醫(yī)務科審批，送輸血科保存?zhèn)浒浮? ：當要取消輸血申請時，應向輸血科遞交臨床醫(yī)師簽名的書面說明，輸血科須對取消輸血申請進行登記。 《血液保護技術管理制度》。 ，執(zhí)行《特殊情況下緊急用血批準流程》。 ，以不輸血 為首選。 十八、信息安全管理制度 一、總則 （一）醫(yī)院的信息安全管理主要包括基礎硬件、網(wǎng)絡設施設備的安全建設、運維管理；業(yè)務信息系統(tǒng)的規(guī)范化設計、正確使用、運維管理；以及業(yè)務數(shù)據(jù)的合理使用等，以規(guī)避和防范來自醫(yī)院內(nèi)外的各種風險性因素，保護患者隱私。 （二）醫(yī)院信息安全管理范圍內(nèi)，涉及機房管理、核心設施設備管理、信息系統(tǒng)的建設管理、系統(tǒng)使用授權管理、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)保密、數(shù)據(jù)提取及患者隱私保護等方面，見醫(yī)院具體各分項管理制度、辦法及規(guī)定。 （三）本管理制度適用于院本部及各分院，主要用于約束和指導醫(yī)院職工正確使用計算機、網(wǎng)絡和業(yè)務系統(tǒng)，以防止信息安全不良事件的發(fā)生。 （四）醫(yī)院信息安全管理涉及全院各部門科室，各部門管理人員為部門信息安全的主要負責人，并應指定專人進行部門信息安全的管理和維護。 （五）本管理制度由醫(yī)院信息科負責監(jiān)督實施，當存在涉及全院的安全威脅時，信息科應及時上報分管院領導，其他部門配合采取相應防范解決措施。 二、計算機及相關設備使用安全管理 （一）醫(yī)院計算機及相關設備操作人員在上崗前須進行崗前操作培訓，并按 照正確的使用方法進行操作，嚴禁暴力使用或蓄意破壞計算機及相關設備。 （二）計算機的硬件管理由信息科統(tǒng)一負責，未經(jīng)許可，任何人不得擅自挪移、增加、安裝及拆卸計算機及相關設備的配件、裝置。 （三）醫(yī)院計算機及相關設備僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，工作站計算機（內(nèi) 網(wǎng)）不允許接入互聯(lián)網(wǎng)以防止病毒損壞和黑客攻擊；辦公計算機（外網(wǎng)）因工作需接入互聯(lián)網(wǎng)的，應嚴格執(zhí)行 OA網(wǎng)絡開通申請流程，經(jīng)批準后由信息科工作人員負責開通，并做好個人網(wǎng)絡安全防護工作。 （四）醫(yī)院工作站計算機不得擅自外接任何設備（如： U盤、移動硬盤、光 驅(qū)、藍牙設備、無線設備等），如有工作需要打開 USB接口的，應執(zhí)行 OA申請流程，經(jīng)批準后由信息科工作人員負責開通，并做好管理記錄。 三、軟件系統(tǒng)及數(shù)據(jù)安全管理 （一）醫(yī)院計算機上的軟件系統(tǒng)由信息科負責統(tǒng)一安裝和管理，任何人不得擅自安裝其他軟件。如有工作需要安裝其他業(yè)務軟件的，需嚴格執(zhí)行 OA申請流程，經(jīng)批準后由信息科工作人員負責軟件審查后進行安裝使用。 （二）軟件系統(tǒng)的建設和應用必須使用身份授權機制，并加強權限管理。軟件系統(tǒng)只能由合法授權者使用，定期更改口令密碼，并嚴格按照軟件系統(tǒng)的應用規(guī)范進行使用操作。嚴禁未 授權人員操作計算機（包括內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)計算機）。 （三）醫(yī)院職工須嚴格管理好本人的工號和密碼，不得將工號和密碼告知他人，更不能轉(zhuǎn)借他人使用。由于自身管理不當造成的一切后果由工號所有者承擔。 （四）任何部門和個人未經(jīng)批準同意，不得擅自利用業(yè)務系統(tǒng)、其他軟件系 統(tǒng)或設備以任何方式查詢、搜集醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)。 （五）醫(yī)院軟件系統(tǒng)產(chǎn)生的任何信息數(shù)據(jù)所有權歸醫(yī)院所有，任何部門和個人不得擅自拷貝或泄露。如因工作需要提取相關信息數(shù)據(jù)的，應嚴格按照我院《醫(yī)院計算機網(wǎng)絡管理制度》執(zhí)行。 （六）不得擅自將工作文檔和重要資料進行共享。一 旦發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、泄密 等情況，當事人將承擔全部責任。涉及到人事、財務、病人信息等涉密和敏感信息的數(shù)據(jù)，嚴禁共享。 四、網(wǎng)絡安全管理 （一）醫(yī)院網(wǎng)絡的規(guī)劃設計、建設維護由信息科統(tǒng)一管理，任何部門和個人不得擅自改動醫(yī)院的網(wǎng)絡架構和設備配置。如因施工等因素需對局部網(wǎng)絡布線和設備進行改動的，必須在施工前向信息科提出申請，經(jīng)批準后在信息科的監(jiān)督下實施。 （二）為保證醫(yī)院網(wǎng)絡的安全穩(wěn)定，信息科應做好機房、弱電井等地方網(wǎng) 絡設備的巡檢工作，發(fā)現(xiàn)故障需及時上報并做好維護維修工作。 （三）任何部門和個人必須嚴格執(zhí)行網(wǎng)絡安全保 密制度，并對所提供的信息 數(shù)據(jù)負責，不得利用計算機及網(wǎng)絡從事違反國家法律、法規(guī)、泄露醫(yī)院機密的活動。任何部門和個人不得在醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡上制作、查閱、復制和傳播危害國家安全、有礙社會治安和有傷風化的信息和淫穢、色情資料。 （四）任何部門和個人不得在醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡上安裝任何游戲、娛樂、影 音等軟件，嚴禁進行各種無關工作的操作。 （五）任何部門和個人不得在醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡上制造和傳播計算機病毒 和木馬，嚴禁使用病毒、木馬和黑客工具從事任何危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全的活動。 五、病案信息安全管理 （一）電子病歷保存形式包括電子版和紙質(zhì)版，電子版由醫(yī)院信息科統(tǒng)一保存，紙質(zhì)版由病案統(tǒng)計科集中統(tǒng)一保存。 （二）保護患者隱私，任何人不得以任何方式泄露包括患者個人基本信息和診療信息在內(nèi)的患者隱私信息。 （三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的本院醫(yī)務人員、職能部門管理人員外，未經(jīng)患者本人授權，其他機構和個人不得擅自查閱患者的病案資料。 本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。