【導(dǎo)讀】根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，根據(jù)我院實(shí)際情況制定本制度。者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。出初步診斷與處理，并及時(shí)書寫門(急)診病歷。首診醫(yī)師初步診斷為它科疾病后，應(yīng)請?jiān)摽漆t(yī)師會診，并協(xié)助該科醫(yī)師處理。急診、急診留觀和急診搶救的患者均須。有完整的符合規(guī)范的病歷記錄，體現(xiàn)急診診療全過程。（四）危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師須安排工作人員陪同護(hù)送；宜，落實(shí)接收醫(yī)院后轉(zhuǎn)院。若無法落實(shí)時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班進(jìn)一步協(xié)調(diào)落實(shí)。當(dāng)會診意見不一致時(shí)，由急診醫(yī)學(xué)科二線醫(yī)生決定收。治科室，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班決定。上級醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充詢問病史、復(fù)核體征，結(jié)合已。下級醫(yī)師的治療方案提出意見及建議。治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；審核醫(yī)囑合理性，抽查病歷、護(hù)理質(zhì)量；由經(jīng)管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后，下院內(nèi)會診醫(yī)囑。如需急會診，聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，非工作時(shí)間聯(lián)系院總值

　　

【正文】 。醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限變更由醫(yī)務(wù)科即時(shí)向全院通告。 4. 臨床醫(yī)師和藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。 5. 因搶救生命垂危的患者等緊急情況下未經(jīng)會診同意的，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量不得超過 1日用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于 24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。 越級使用限制使用級抗菌藥物，由主治及以上醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人同意，或有感染 等相關(guān)專業(yè)科室主治及以上醫(yī)師、臨床藥師的會診同意，并在相關(guān)醫(yī)療文書上簽字后方可使用，同時(shí)要體現(xiàn)在病程記錄中。門診越級使用限制級抗菌藥物還需填報(bào)《限制級抗菌藥物越級使用審批表》。藥房憑處方和《限制級抗菌藥物越級使用審批表》調(diào)劑藥品，且留存?zhèn)洳椤? 6. 嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會 診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、檢驗(yàn)師和臨床藥師擔(dān)任。具體由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會任命，人員名單見《合川區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物使用專家組成員名單》。 （三）監(jiān)督管理 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，進(jìn)一步完善藥事管理和藥物治療學(xué)專家委員會，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，全面督查我院抗菌藥物分級管理制度的落實(shí)。 1. 定期開展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作。 2. 根據(jù)我院抗菌藥物分級管理目錄，定期檢查和不定期抽查分級管理制度落實(shí)情況，并根據(jù)臨床用藥實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，原則上每年一次，必要時(shí)可以臨時(shí)申請調(diào)整。 3. 督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果合理用藥，限制級抗菌藥物微生物送檢率不得低于 50%，特殊級抗菌藥物微生物送檢率不得低于 80%。 4. 將抗菌藥物分級管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核及個人績效考核。 十七、臨床用血審核制度 （一）臨床用血申請分級管理 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 800毫升至 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 ，如遇急救用 血，事后按《緊急搶救配合性輸血管理制度》補(bǔ)報(bào)審批手續(xù)。 （二）臨床用血申請審核和用血報(bào)批管理 ，科室應(yīng)根據(jù)患者治療需要制定科學(xué)、合理的用血計(jì)劃，按規(guī)定時(shí)限和要求將輸血申請單送交輸血科。輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師開具或填寫，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血申請管理制度》。輸血申請單的填寫應(yīng)項(xiàng)目齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，對有輸血史者要求特別注明；血標(biāo)本標(biāo)簽的粘貼須規(guī)范。 2.《臨床輸血申請單》連同受血者血標(biāo)本，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)人員執(zhí)行《住院患者血標(biāo)本采集、送檢流程》于預(yù)定輸血日期內(nèi)送交輸血科。 審核《臨床輸血申請單》和交叉配血標(biāo)本，并簽字或蓋章。 （ 1）輸血科應(yīng)對《臨床輸血申請單》中受血者個人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的等進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容不正確、不完整，應(yīng)立即通知臨床科室補(bǔ)充或者重新填寫。 （ 2）輸血科應(yīng)審核輸血申請是否合理，符合輸血指征者方可按《臨床輸血申請單》備血和發(fā)血；不符合輸血指征者，應(yīng)提出合理化建議供經(jīng)治醫(yī)師參考。收到用血申請單和標(biāo)本以后，要認(rèn)真檢查申請單內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，審批、簽字是否符合要求，標(biāo)本質(zhì)量是否達(dá)到交叉配血標(biāo)本的相關(guān)規(guī)定，用于交叉配血的血標(biāo)本執(zhí)行了 “八不 ”接 收原則； 1）血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清不收； 2）血標(biāo)本與《臨床輸血申請單》所填項(xiàng)目不符不收； 3）血標(biāo)本量少于 3ml不收； 4）血標(biāo)本被稀釋不收； 5）血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病除外）； 6）用肝素治療者的血標(biāo)本未標(biāo)記說明不收； 7）非醫(yī)護(hù)或授權(quán)人員送血標(biāo)本不收； 8）用右旋糖酐，聚乙烯吡咯酮，羥乙基淀粉類大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未做標(biāo)記說明不收。有干擾交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果的治療時(shí)，應(yīng)在該治療前采集血標(biāo)本備用。 輸血科工作人員應(yīng)拒收不合格的申請單和標(biāo)本，不合格申請單及時(shí)通知臨床醫(yī)生重新開具，不合格標(biāo)本在《不合格標(biāo)本登記表》詳細(xì)登記以后通知臨床科室改進(jìn)。 （ 3）臨床常規(guī)用血，手術(shù)備血申請超過 48小時(shí)，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫輸血申請單及送配血標(biāo)本。 （ 4）手術(shù)備血申請單及配血標(biāo)本應(yīng)至少于用血前日下午 16:30前完成各級審批后送到輸血科，以便輸血科及時(shí)訂購血液成分，滿足臨床用用血需要。為加快血液周轉(zhuǎn)減少血液過期報(bào)廢現(xiàn)象盡量節(jié)約血液資源，輸血科對于完成交叉配血試驗(yàn)的擇期手術(shù)備血只保存 48小時(shí)。 （ 5）對特殊情況的輸血申 請，審批程序執(zhí)行《應(yīng)急用血預(yù)案》，《緊急搶救非同型輸注輸血管理流程》，《 Rh陰性患者應(yīng)急輸血同意書》。 10U的，需履行報(bào)批手續(xù)，填寫《合川區(qū)人民醫(yī)院大量用血審批表》科室主任簽名或蓋章，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，送輸血科保存?zhèn)浒浮? ：當(dāng)要取消輸血申請時(shí)，應(yīng)向輸血科遞交臨床醫(yī)師簽名的書面說明，輸血科須對取消輸血申請進(jìn)行登記。 《血液保護(hù)技術(shù)管理制度》。 ，執(zhí)行《特殊情況下緊急用血批準(zhǔn)流程》。 ，以不輸血 為首選。 十八、信息安全管理制度 一、總則 （一）醫(yī)院的信息安全管理主要包括基礎(chǔ)硬件、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施設(shè)備的安全建設(shè)、運(yùn)維管理；業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的規(guī)范化設(shè)計(jì)、正確使用、運(yùn)維管理；以及業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的合理使用等，以規(guī)避和防范來自醫(yī)院內(nèi)外的各種風(fēng)險(xiǎn)性因素，保護(hù)患者隱私。 （二）醫(yī)院信息安全管理范圍內(nèi)，涉及機(jī)房管理、核心設(shè)施設(shè)備管理、信息系統(tǒng)的建設(shè)管理、系統(tǒng)使用授權(quán)管理、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)保密、數(shù)據(jù)提取及患者隱私保護(hù)等方面，見醫(yī)院具體各分項(xiàng)管理制度、辦法及規(guī)定。 （三）本管理制度適用于院本部及各分院，主要用于約束和指導(dǎo)醫(yī)院職工正確使用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以防止信息安全不良事件的發(fā)生。 （四）醫(yī)院信息安全管理涉及全院各部門科室，各部門管理人員為部門信息安全的主要負(fù)責(zé)人，并應(yīng)指定專人進(jìn)行部門信息安全的管理和維護(hù)。 （五）本管理制度由醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，當(dāng)存在涉及全院的安全威脅時(shí)，信息科應(yīng)及時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，其他部門配合采取相應(yīng)防范解決措施。 二、計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備使用安全管理 （一）醫(yī)院計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備操作人員在上崗前須進(jìn)行崗前操作培訓(xùn)，并按 照正確的使用方法進(jìn)行操作，嚴(yán)禁暴力使用或蓄意破壞計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備。 （二）計(jì)算機(jī)的硬件管理由信息科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，未經(jīng)許可，任何人不得擅自挪移、增加、安裝及拆卸計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備的配件、裝置。 （三）醫(yī)院計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，工作站計(jì)算機(jī)（內(nèi) 網(wǎng)）不允許接入互聯(lián)網(wǎng)以防止病毒損壞和黑客攻擊；辦公計(jì)算機(jī)（外網(wǎng)）因工作需接入互聯(lián)網(wǎng)的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 OA網(wǎng)絡(luò)開通申請流程，經(jīng)批準(zhǔn)后由信息科工作人員負(fù)責(zé)開通，并做好個人網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)工作。 （四）醫(yī)院工作站計(jì)算機(jī)不得擅自外接任何設(shè)備（如： U盤、移動硬盤、光 驅(qū)、藍(lán)牙設(shè)備、無線設(shè)備等），如有工作需要打開 USB接口的，應(yīng)執(zhí)行 OA申請流程，經(jīng)批準(zhǔn)后由信息科工作人員負(fù)責(zé)開通，并做好管理記錄。 三、軟件系統(tǒng)及數(shù)據(jù)安全管理 （一）醫(yī)院計(jì)算機(jī)上的軟件系統(tǒng)由信息科負(fù)責(zé)統(tǒng)一安裝和管理，任何人不得擅自安裝其他軟件。如有工作需要安裝其他業(yè)務(wù)軟件的，需嚴(yán)格執(zhí)行 OA申請流程，經(jīng)批準(zhǔn)后由信息科工作人員負(fù)責(zé)軟件審查后進(jìn)行安裝使用。 （二）軟件系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用必須使用身份授權(quán)機(jī)制，并加強(qiáng)權(quán)限管理。軟件系統(tǒng)只能由合法授權(quán)者使用，定期更改口令密碼，并嚴(yán)格按照軟件系統(tǒng)的應(yīng)用規(guī)范進(jìn)行使用操作。嚴(yán)禁未 授權(quán)人員操作計(jì)算機(jī)（包括內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)計(jì)算機(jī)）。 （三）醫(yī)院職工須嚴(yán)格管理好本人的工號和密碼，不得將工號和密碼告知他人，更不能轉(zhuǎn)借他人使用。由于自身管理不當(dāng)造成的一切后果由工號所有者承擔(dān)。 （四）任何部門和個人未經(jīng)批準(zhǔn)同意，不得擅自利用業(yè)務(wù)系統(tǒng)、其他軟件系 統(tǒng)或設(shè)備以任何方式查詢、搜集醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)。 （五）醫(yī)院軟件系統(tǒng)產(chǎn)生的任何信息數(shù)據(jù)所有權(quán)歸醫(yī)院所有，任何部門和個人不得擅自拷貝或泄露。如因工作需要提取相關(guān)信息數(shù)據(jù)的，應(yīng)嚴(yán)格按照我院《醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理制度》執(zhí)行。 （六）不得擅自將工作文檔和重要資料進(jìn)行共享。一 旦發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、泄密 等情況，當(dāng)事人將承擔(dān)全部責(zé)任。涉及到人事、財(cái)務(wù)、病人信息等涉密和敏感信息的數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁共享。 四、網(wǎng)絡(luò)安全管理 （一）醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃設(shè)計(jì)、建設(shè)維護(hù)由信息科統(tǒng)一管理，任何部門和個人不得擅自改動醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)和設(shè)備配置。如因施工等因素需對局部網(wǎng)絡(luò)布線和設(shè)備進(jìn)行改動的，必須在施工前向信息科提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后在信息科的監(jiān)督下實(shí)施。 （二）為保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的安全穩(wěn)定，信息科應(yīng)做好機(jī)房、弱電井等地方網(wǎng) 絡(luò)設(shè)備的巡檢工作，發(fā)現(xiàn)故障需及時(shí)上報(bào)并做好維護(hù)維修工作。 （三）任何部門和個人必須嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全保 密制度，并對所提供的信息 數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)，不得利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)從事違反國家法律、法規(guī)、泄露醫(yī)院機(jī)密的活動。任何部門和個人不得在醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)上制作、查閱、復(fù)制和傳播危害國家安全、有礙社會治安和有傷風(fēng)化的信息和淫穢、色情資料。 （四）任何部門和個人不得在醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)上安裝任何游戲、娛樂、影 音等軟件，嚴(yán)禁進(jìn)行各種無關(guān)工作的操作。 （五）任何部門和個人不得在醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)上制造和傳播計(jì)算機(jī)病毒 和木馬，嚴(yán)禁使用病毒、木馬和黑客工具從事任何危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全的活動。 五、病案信息安全管理 （一）電子病歷保存形式包括電子版和紙質(zhì)版，電子版由醫(yī)院信息科統(tǒng)一保存，紙質(zhì)版由病案統(tǒng)計(jì)科集中統(tǒng)一保存。 （二）保護(hù)患者隱私，任何人不得以任何方式泄露包括患者個人基本信息和診療信息在內(nèi)的患者隱私信息。 （三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的本院醫(yī)務(wù)人員、職能部門管理人員外，未經(jīng)患者本人授權(quán)，其他機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案資料。 本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。