【正文】 行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)?？紤]到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。 ②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 放射科 ①檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、滅菌日期。 病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。血液內(nèi)不得加入其他藥物。十一、死亡病例討論制度討論時(shí)限 ①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。1凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。一級護(hù)理（1）醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評估。本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。投訴溝通技巧：一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 對于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。十八、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作?！?③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。你必須努力，當(dāng)有一天驀然回首時(shí)，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)?！?②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。單次費(fèi)用達(dá)1000元及以上的診斷與治療項(xiàng)目時(shí)需要征得患者同意，并取得患者本人或相關(guān)法定監(jiān)護(hù)人或代理人同意并簽署知情同意書方可進(jìn)行。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接收科室護(hù)士與送病人科室的護(hù)士就病人情況如生命體征、藥物等當(dāng)面進(jìn)行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時(shí)當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。機(jī)體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。③獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià)。7）、角膜移植。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。十三、分級護(hù)理制度特級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。尚無正式譯名的外文可用外文原名。 ④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對驗(yàn)收，符合要求才能入庫。②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。輸血申請①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、AnitHCV、AnitHIV、梅毒檢查。醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。九、交接班制度各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全科室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。 ④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 ③診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。⑥使用無菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。討論情況記入病歷。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 ④一類