【正文】 ，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語（部分可用外文縮寫）。②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。第二類醫(yī)療技術目錄：1）、介入治療技術①心血管疾病介入診斷治療技術：冠心病介入治療、經導管射頻消融術、先天性心臟病介入治療。醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。在必要時可將患者病情報醫(yī)務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協議書。內容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。 特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關系人同意并簽名。　 ①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。努力過后，才知道許多事情，堅持堅持，就過來了。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時間，總會看清一些事。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。轉入科室寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。第三類醫(yī)療技術目錄：1）克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。無內容者劃“/”。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發(fā)出報告。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應及時報告科主任處理。③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。 檢驗科 ①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數量和質量是否符合要求。八、查對制度臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。 主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。會診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各一份。討論由科主任負責組織和召集。 對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導診治。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診由相關科主任主持，醫(yī)務部派人參加，必要時業(yè)務副院長參加。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類” 參與四、三、二類手術，做助手；可完成一類手術。⑥高風險手術。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。 ③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。九、交接班制度各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫(yī)務科。尚無正式譯名的外文可用外文原名。上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。十三、分級護理制度特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。②大血管疾病介入診斷治療技術：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。　 ②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。2. 若不是心寬似海，哪有人生風平浪靜。十八、手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。轉出科室應派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。本制度如出現與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術目錄）的醫(yī)療技術。分三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。血液內不得加入其他藥物。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。 ②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫(yī)生手術時，外院醫(yī)生應參加術前討論并做好相應記錄。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務部或院領導參加組織。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務部，由其通知有關科室人員參加。 對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。 首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 查房內容： ①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被