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正文內(nèi)容

18項(xiàng)醫(yī)院核心制度匯編doc(編輯修改稿)

2024-08-11 22:38 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》,到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢,并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者,應(yīng)采用自身輸血,同型輸血或配合型輸血,稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚,并記入病歷。⑨申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室,申請(qǐng)后必須使用,不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤J苎哐獦硬杉c送檢①住院病人有可能輸血,由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單,并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專(zhuān)用試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷。(試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名,試管標(biāo)簽不得有涂改),采集血樣23ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)iT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方逐項(xiàng)核對(duì)。血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型,兩人操作核對(duì),正反定型血型相符,才能發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本,必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單,受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型(正、反定型),并常規(guī)檢查Rh(D)血型,正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者,應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程,認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn),并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定,逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收,符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品,每周消毒一次,每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次,每天記錄冰箱溫度3次。發(fā) 血①配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。輸 血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等,確認(rèn)與配血報(bào)告單相符,再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,并在輸血報(bào)告單上簽字。③取回的血液盡快輸用,不得擅自貯血,更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用多袋血液時(shí),輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理,停止輸血,立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時(shí)檢查治療和搶救,并找原因做好記錄。⑥輸血完畢,醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡,并返還輸血科保存,輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科,至少保存一天。十一、死亡病例討論制度討論時(shí)限 ①一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行; ②特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見(jiàn),同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字,然后保留于病歷中。 參加人員①一般死亡病例,由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持,全體醫(yī)師參加; ②疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題,即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括:入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。 ②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況,對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。 ④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中,詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中,帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下:病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(部分可用外文縮寫(xiě))。尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě),確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書(shū)寫(xiě),不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫(xiě),必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng),文字工整,字跡清晰,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目,必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě),不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況,經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷通用的疾病名稱(chēng),譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式(如NaCL),不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)(如支擴(kuò)、高心等)。計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。診斷名稱(chēng)應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱(chēng)要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng),應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷,并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者,應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷,并寫(xiě)明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。1凡藥物過(guò)敏者,應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。無(wú)藥物過(guò)敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。1化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。1對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用專(zhuān)科專(zhuān)病表格式病歷,但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門(mén)審核批準(zhǔn),以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求,并包括本專(zhuān)科專(zhuān)病的全部?jī)?nèi)容??蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。1因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。1住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。1對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(具體詳見(jiàn)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年修訂版》。十三、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理:(1)醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;②重癥監(jiān)護(hù)患者;③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;⑦其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(2)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn):①?lài)?yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;②根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;③根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;⑤保持患者的舒適和功能體位;⑥實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理(1)醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;④生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):①每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;②根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;③根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理:(1)醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;②生活部分自理的患者。(2)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下
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