【文章內(nèi)容簡介】 控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣23ml。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。發(fā) 血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。輸 血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現(xiàn)異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。十一、死亡病例討論制度討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加； ②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況由醫(yī)務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 ②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。 ④主持人對討論意見進行總結。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。1凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。1化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。1因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。1對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。1病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。十三、分級護理制度特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下