【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。[評(píng)價(jià)指標(biāo)]（一）建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。考核內(nèi)容：1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2．院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5．通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效?？己藘?nèi)容：1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。2．具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。3．對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（四）重點(diǎn)中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。7．提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率。8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)專科的特色優(yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：（1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開展特色中醫(yī)藥療法。（2）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（4）圍手術(shù)期管理措施到位：術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。（8）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。（4）建立門診疑難病例會(huì)診制度，并組織實(shí)施。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識(shí)和技能，并能正確應(yīng)用。（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實(shí)。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。5．重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力。（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。（3）病理報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項(xiàng)目的24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（7）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。（8）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。（9）加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。（10）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。考核內(nèi)容：（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。（六）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．健全護(hù)理管理組織體系?？己藘?nèi)容：（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。2．護(hù)理人力資源管理。考核內(nèi)容：（1）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與病人安全的需要。（2）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士應(yīng)接受至少100學(xué)時(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)。（4）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。（5）實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和工作評(píng)價(jià)。3．建立健全護(hù)理管理與業(yè)務(wù)工作制度?？己藘?nèi)容：（1）有健全的護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。（2）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（3）落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。4．制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案?？己藘?nèi)容：（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)