【文章內(nèi)容簡介】 入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。[評價指標]（一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織。考核內(nèi)容：1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。2．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效?？己藘?nèi)容：1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5．進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。6．醫(yī)院應(yīng)當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（四）重點中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊應(yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。7．提高重點?？浦嗅t(yī)治療率。8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）加強對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機制并執(zhí)行。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。（2）實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。（3）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（4）圍手術(shù)期管理措施到位：術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復(fù)。（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進。考核內(nèi)容：（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應(yīng)用。（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。5．重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力。（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務(wù)。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，建立并執(zhí)行標本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。（3）病理報告及時、規(guī)范、準確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務(wù)。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（7）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（9）加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。（10）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。（六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．健全護理管理組織體系?？己藘?nèi)容：（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（4）設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。2．護理人力資源管理?？己藘?nèi)容：（1）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與病人安全的需要。（2）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士應(yīng)接受至少100學(xué)時的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)。（4）有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。3．建立健全護理管理與業(yè)務(wù)工作制度。考核內(nèi)容：（1）有健全的護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。（3）落實相關(guān)護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程。4．制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案?？己藘?nèi)容：（1）建立并實施基礎(chǔ)