【正文】 預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。協(xié)調統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。急診科、ICU轉科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉科轉院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時當面交接好病人并在轉科轉院交接登記本上簽字。精神、心理衛(wèi)生科轉綜合科病人，必須報醫(yī)務部批準，由醫(yī)務部根據(jù)具體情況確定轉入科室。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。 醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關法定監(jiān)護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查?！?②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容?！?手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。用一些事情，總會看清一些人。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。你必須努力，當有一天驀然回首時，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。既糾結了自己，又打擾了別人。2. 若不是心寬似海，哪有人生風平浪靜?！?住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年?！?③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。實施手術安全核查的內容及流程。十八、手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。 患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。轉出科室應派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。出院時，應寫治療小結。住院病人和門診醫(yī)保病人需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。（五）溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。對于普通疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。（二）醫(yī)患溝通的內容診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。屬于第三類的醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。4）基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術目錄）的醫(yī)療技術。5）、冠狀動脈旁路移植術。④外周介入診斷治療技術：外周血管支架置入術（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作。分三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。1病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本?？茖２〉娜績热?。1凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。時刻的書寫采用24小時制。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。 ②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。十一、死亡病例討論制度討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。并嚴格觀察輸血有無不良反應。血液內不得加入其他藥物。輸 血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 病區(qū)值班需有一、二線值班人員。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ②發(fā)血時