【正文】 寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。 診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 （四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 （ 2 ）對(duì)入院不足 24小時(shí)即出院的患者，可只書寫 24小時(shí)入出院記錄。 書寫時(shí)間和審閱要求 （ 5）實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。 （ 6）住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 （ 7）醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。 （四）住院病歷書寫要求 病程記錄書寫要求 （ 1）首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 病程記錄書寫要求 1） 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。術(shù)前一定要有患者同意書。 11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 病程記錄書寫要求 （ 4）新入院患者 48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。 （ 6）住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按 《 會(huì)診制度 》 規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。 （ 9）危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 （ 2）外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。 （ 6）病歷首頁應(yīng)按 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知 》 的要求認(rèn)真填寫。 在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。 檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。 值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。 藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。 3）各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)理要求： 1）每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 （二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫 《 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表 》 ，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 （一）“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。 （八）“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 十六、 臨床用血審批登記制度 臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。 《 輸血治療同意書 》 載入病歷存檔。急救情況可先用血，后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。 病人的配血血樣、庫血的送檢、核對(duì)、接收必須由具有職稱的醫(yī)務(wù)人員完成，護(hù)工、實(shí)習(xí)生或無職稱人員不得送檢、核對(duì)、接收。 交叉配血試驗(yàn)完成后，檢驗(yàn)科工作人員須及時(shí)通知需用血科室到檢驗(yàn)科取血。輸血申請(qǐng)單貼入病歷存檔。 （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)安全核查制度 （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （十）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。 不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 感謝大家共同學(xué)習(xí) 《 十八項(xiàng)核心制度 》 ，希望通過這次的學(xué)習(xí)，大家能夠共同進(jìn)步，把未來的工作做得更好！！ 。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員。 （四）軟件及信息安全 計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。 （一）計(jì)算機(jī)安全管理 （二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 （三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 四、軟件及信息安全 信息安全管理 制度 四、軟件及信息安全 （三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 （二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 （一）計(jì)算機(jī)安全管理 （三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。 （八）住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。無雙方共同簽字確認(rèn)，不可發(fā)出庫血血液。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時(shí)間。核對(duì)信息無誤，血樣驗(yàn)收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行確認(rèn)，出具證明，到泉州市中心血站采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。逐項(xiàng)填寫 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 ，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交檢驗(yàn)科。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄 。 抗菌藥物分級(jí)具體見附件二抗菌藥物分級(jí)表 。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。 （六）“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、 CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 （三）臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 （七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 十二、分級(jí)護(hù)理制度 （一）特別護(hù)理 （二）一級(jí)護(hù)理 三、二級(jí)護(hù)理 四、三級(jí)護(hù)理 （三）二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： 1）病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 護(hù)理要求： 1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 6）實(shí)施床旁交接。 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 （一）特別護(hù)理 （二）一級(jí)護(hù)理 三、二級(jí)護(hù)理 四、三級(jí)護(hù)理 （一）特別護(hù)理 病情依據(jù)： 1）病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。 各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 （四）住院病歷書寫要求 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 （ 7）病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部 《 病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 》 填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照 《 急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn) 》 填寫。 （ 4）患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在 24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。 （ 8）凡危重、急癥患者