【正文】 寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。 診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。 （四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 （ 2 ）對入院不足 24小時即出院的患者，可只書寫 24小時入出院記錄。 書寫時間和審閱要求 （ 5）實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。 （ 6）住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。 （ 7）醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 （四）住院病歷書寫要求 病程記錄書寫要求 （ 1）首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8小時內完成。 病程記錄書寫要求 1） 上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。術前一定要有患者同意書。 11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。 病程記錄書寫要求 （ 4）新入院患者 48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。 （ 6）住院期間需他科醫(yī)師協助診治時，按 《 會診制度 》 規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。 （ 9）危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 （ 2）外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。 （ 6）病歷首頁應按 《 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知 》 的要求認真填寫。 在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。 檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。 所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。 值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。 藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。 3）各種嚴重外傷、大面積燒傷。 4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 2）各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 3）一般手術后或輕型先兆子癇等。 5）提供護理相關的健康指導。 護理要求： 1）每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據患者病情，測量生命體征。 （二）實施者提出書面申請，填寫 《 開展新業(yè)務、新技術申請表 》 ，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 （一）“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。 （八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 十六、 臨床用血審批登記制度 臨床經治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。 《 輸血治療同意書 》 載入病歷存檔。急救情況可先用血，后應補辦手續(xù)。 病人的配血血樣、庫血的送檢、核對、接收必須由具有職稱的醫(yī)務人員完成，護工、實習生或無職稱人員不得送檢、核對、接收。 交叉配血試驗完成后，檢驗科工作人員須及時通知需用血科室到檢驗科取血。輸血申請單貼入病歷存檔。 （三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。 手術安全核查制度 （六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （十）醫(yī)務科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 不得破壞網絡設備、設施及通信線路。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。 網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。 感謝大家共同學習 《 十八項核心制度 》 ，希望通過這次的學習，大家能夠共同進步，把未來的工作做得更好?。? 。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。 （四）軟件及信息安全 計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。 （一）計算機安全管理 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 （三）網絡硬件的管理 四、軟件及信息安全 信息安全管理 制度 四、軟件及信息安全 （三）網絡硬件的管理 （二）網絡使用人員行為規(guī)范 （一）計算機安全管理 （三）網絡硬件的管理 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。 未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。 不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 （八）住院患者 《 手術安全核查表 》 應歸入病歷中保管，非住院患者 《 手術安全核查表 》 由手術室負責保存一年。 患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （五）實施手術安全核查的內容及流程。 （一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。無雙方共同簽字確認，不可發(fā)出庫血血液。經辦人簽名并簽署入庫時間。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。 親友互助獻血由經治醫(yī)師對患者家屬進行確認，出具證明，到泉州市中心血站采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。逐項填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交檢驗科。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并做好相關病歷記錄 。 抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表 。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。 （六）“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、 CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。 （三）臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 （七）科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （四）新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。 4）提供護理相關的健康指導。 2）各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。 3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 十二、分級護理制度 （一）特別護理 （二）一級護理 三、二級護理 四、三級護理 （三）二級護理 病情依據： 1）病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 護理要求： 1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據患者病情，測量生命體征。 6）實施床旁交接。 2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 （一）特別護理 （二）一級護理 三、二級護理 四、三級護理 （一）特別護理 病情依據： 1）病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。 值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。 凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。 各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 （四）住院病歷書寫要求 檢驗和檢查報告單書寫要求 各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 （ 7）病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部 《 病種質量評定標準 》 填寫，危重患者搶救成功標準按照 《 急癥搶救標準和搶救成功標準 》 填寫。 （ 4）患者死亡后，由經治醫(yī)師在 24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。 （ 8）凡危重、急癥患者