【正文】 院許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)科審批后由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)科申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施，醫(yī)保報(bào)銷與否由縣醫(yī)保中心上報(bào)上級(jí)醫(yī)保科審批。醫(yī)務(wù)處每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。十四、臨床輔助檢查”危急值”報(bào)告與處理制度為加強(qiáng)對(duì)臨床輔助檢查”危急值”的管理，保證將”危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。四、具體操作流程：（一）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)”危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床科室聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。報(bào)告與接收均遵循”誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。二、醫(yī)院設(shè)置病案科，負(fù)責(zé)全院病案（急診、住院）的收集、整理和保管工作。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。住院病歷、急診留觀病歷、醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，到病案室復(fù)印。一、抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。（四）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授于抗菌藥物調(diào)劑資格。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)，且應(yīng)做好相關(guān)病歷記錄。（四）、以上第一、二、三條規(guī)程不適用于急救用血，急救用血先用血后按規(guī)程補(bǔ)辦手續(xù)。（三）、床邊核對(duì)：輸血實(shí)施前，確認(rèn)受血者，由兩名醫(yī)護(hù)人員拿受血者病歷到病人床邊面對(duì)受血者，核查受血者姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、血型：包括檢驗(yàn)科原始血型和輸血科復(fù)查血型既輸血前檢查中的血型、若病人有腕帶時(shí)認(rèn)真核對(duì)腕帶信息等資料，詢問(wèn)并讓受血者或家屬回答相關(guān)問(wèn)題，以確認(rèn)受血者并雙簽全名，以示負(fù)責(zé)。（七）、輸血后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并與血袋、輸血器具于24小時(shí)內(nèi)一并送回輸血科，以便進(jìn)行輸血療效觀察和登記。本安全管理制度適用于本院信息系統(tǒng)管理。 每3個(gè)月檢查計(jì)算機(jī)軟、硬件的狀態(tài)，使之保持完好。（2） 帶電測(cè)試電腦時(shí)，不得接觸內(nèi)部電線。安全管理規(guī)定：（1）遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。（4）保持工作環(huán)境整潔，不亂丟雜物，及時(shí)清理工作臺(tái)上的磁盤和書籍等物品。特殊數(shù)據(jù)查詢遵循醫(yī)務(wù)科批復(fù)流程。（2）每月巡視交換機(jī)房，檢查交換機(jī)房環(huán)境。三、終端用戶安全職責(zé)連入網(wǎng)絡(luò)的各科室和個(gè)人辦公工作站必須嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，并對(duì)所提供的信息負(fù)責(zé)。除網(wǎng)絡(luò)管理科外其他科室或個(gè)人不得以任何方式試圖登陸網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)等設(shè)備進(jìn)行修改、設(shè)置、刪除等操作；不得盜竊、破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。信息資源保密等級(jí)分為：（1）可向因特網(wǎng)公開(kāi)的；（2）可向院內(nèi)公開(kāi)的；（3）可向部門（科室）公開(kāi)的；（4）僅限于個(gè)人使用的。員工應(yīng)對(duì)輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得隨意增減或刪除有效數(shù)據(jù)。利用防火墻對(duì)來(lái)自外網(wǎng)的服務(wù)請(qǐng)求進(jìn)行控制，使非法訪問(wèn)在到達(dá)主機(jī)前被拒絕。根據(jù)需要設(shè)置流量控制規(guī)則，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)流量控制，并設(shè)置基于時(shí)間段的訪問(wèn)控制。 安裝防病毒系統(tǒng)，支持在Windows、Linux和MS Exchange等各種主流系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)防病毒保護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)視系統(tǒng)病毒活動(dòng)全面查殺病毒、蠕蟲(chóng)、木馬、惡意Java/ActiveX程序等，提供靈活多樣的病毒修復(fù)和處理方法，其病毒檢測(cè)處理技術(shù)處于業(yè)界領(lǐng)先地位。病毒防護(hù)措施計(jì)算機(jī)必須配備標(biāo)準(zhǔn)的防毒軟件，該軟件由網(wǎng)絡(luò)科規(guī)定。不連網(wǎng)的計(jì)算機(jī)用戶有責(zé)任保護(hù)使用的計(jì)算機(jī)不被病毒侵害，并由網(wǎng)絡(luò)科進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)督。配有軟驅(qū)和光驅(qū)的計(jì)算機(jī)未經(jīng)批準(zhǔn)不得連入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。病毒庫(kù)更新管理機(jī)制：（1）為提高醫(yī)院信息安全管理水平，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)終端管理流程，保證信息系統(tǒng)的通暢、高效、安全運(yùn)行，在每臺(tái)電腦上安裝殺毒軟件，并已經(jīng)安裝、調(diào)試完畢。41 / 41。（）網(wǎng)絡(luò)科每周檢查殺毒軟件的病毒庫(kù)，上傳到院內(nèi)網(wǎng)，供各科室自行更新，網(wǎng)絡(luò)科工作人員在巡視時(shí)進(jìn)行檢查并人工更新。經(jīng)遠(yuǎn)程通信傳送的程序或數(shù)據(jù)，必須經(jīng)過(guò)檢測(cè)確認(rèn)無(wú)病毒后方可使用。未經(jīng)網(wǎng)絡(luò)科主任許可，當(dāng)班人員不得在服務(wù)器上安裝新軟件，若確為需要安裝，安裝前應(yīng)進(jìn)行病毒例行檢測(cè)。定期進(jìn)行病毒檢測(cè)。1制定病毒庫(kù)更新管理機(jī)制。1對(duì)關(guān)鍵正常事件及異常行為記錄日志，進(jìn)行審計(jì)跟蹤管理。利用防火墻全面監(jiān)視對(duì)服務(wù)器的訪問(wèn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止非法操作。 利用防火墻將內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、Internet外部網(wǎng)絡(luò)、DMZ服務(wù)區(qū)、安全監(jiān)控與備份中心進(jìn)行有效隔離，避免與外部網(wǎng)絡(luò)直接通信。聯(lián)網(wǎng)用戶必須使用由網(wǎng)絡(luò)科分配的IP地址，嚴(yán)禁私自設(shè)置IP、盜用IP地址。嚴(yán)禁在本院聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上使用未經(jīng)網(wǎng)絡(luò)管理科主任批準(zhǔn)的軟件。任何科室和個(gè)人不得在本院聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上制作、查閱、復(fù)制和傳播危害國(guó)家安全、有礙社會(huì)治安和有傷風(fēng)化的信息和淫穢、色情資料。遇有災(zāi)害性天氣或特殊情況，加強(qiáng)防范。（8）下班前關(guān)閉辦公用電腦、電源。（6）保持?jǐn)?shù)據(jù)的安全和保密。保證應(yīng)急電話暢通，應(yīng)答及時(shí)。（4） 維修時(shí)防止利器刺傷。網(wǎng)絡(luò)科員工應(yīng)當(dāng)完成年度安全培訓(xùn)。當(dāng)存在本院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)機(jī)房的安全威脅時(shí)，網(wǎng)絡(luò)科主任負(fù)責(zé)及時(shí)上報(bào)行政總值班或分管副院長(zhǎng)，設(shè)備科、后勤部和保安部配合采取相應(yīng)措施。（九）、輸血科要及時(shí)清理已配血標(biāo)本并將當(dāng)天己發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置2℃6℃冰箱保留7天以便查對(duì)。（五）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無(wú)菌操作程序。三、臨床輸血核對(duì)審核（一）、取血者與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行”雙查雙簽”制度，輸血申請(qǐng)單和交叉配血報(bào)告單共同認(rèn)真查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、血量、輸血日期、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血安全。（二）、同一患者一天（24h）申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升（紅細(xì)胞48單位）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。二、抗菌藥物處方權(quán)限管理醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。九、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存（門診病歷至少保存15年），住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。院外單位持借閱人單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)，可以摘錄病史。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。三、有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。六、”危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、特檢科、輸血科、病理科、放射科、功能科等醫(yī)技科室。（三）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到”危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。二、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)”危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。（四）可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源：國(guó)內(nèi)開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)預(yù)期結(jié)果與效益等。（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序：申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員必須認(rèn)真書寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定。（七）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)時(shí)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主