【正文】 材的名稱為準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。1對(duì)于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。（一）分級(jí)原則3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。十七、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理辦法（制度）。②每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。血液入庫、核對(duì)、貯存①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。65 / 65。 計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。 三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。 計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。十八、信息安全管理制度并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。血液內(nèi)不得加入其他藥物。輸 血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。無內(nèi)容者劃“/”。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。簡化字按1964年中國文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。附件一醴陵市中醫(yī)院危急值報(bào)告流程圖（輔助部門）檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求儀器設(shè)施是否運(yùn)行正常檢驗(yàn)試紙是否有效有無電磁干擾室內(nèi)質(zhì)量是否在控電話通知科室醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄在《檢驗(yàn)/特檢危急值結(jié)果報(bào)告處理登記表》上復(fù)查是否合格結(jié)果與病情不符合，立即復(fù)查結(jié)果，告知檢查部門檢測結(jié)果顯示患者檢驗(yàn)危急值復(fù)查核對(duì)后結(jié)果報(bào)告附件二醴陵市中醫(yī)院危急值處理流程圖（病區(qū)）立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生詳細(xì)記錄在《檢驗(yàn)/特檢危急值結(jié)果報(bào)告處理登記表》上，記錄內(nèi)容包括日期、接報(bào)者、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào)告者、處理時(shí)間、處理情況、處理結(jié)果、處理者簽名、復(fù)查結(jié)果結(jié)果與病情符合，立即處理同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)實(shí)行口頭及書面交接臨床醫(yī)師分析病情是否符合結(jié)果與病情不符合，立即復(fù)查結(jié)果，告知檢查部門做好病情記錄，治療后復(fù)查收到“危急值”檢查/檢驗(yàn)報(bào)告十五、病歷管理制度 病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。食管、胃及大腸惡性腫瘤或出血性息肉。（六）消化內(nèi)窺鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽性和/或活動(dòng)性出血。（五）病理科 對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快（多次測量大于180次/分）或者心率過緩 （多次測量小于100次/分）。 大量心包積液合并心包填塞。1主動(dòng)脈弓平面食管銳利異物者。四、我院臨床檢驗(yàn)常見“危急值”范圍（一）檢驗(yàn)科：項(xiàng)目下限上限白細(xì)胞計(jì)數(shù):109/L ；30109/L血紅蛋白含量:50g/L；200g/L血小板計(jì)數(shù):30109/L ；1000 109/L血 鉀: mmol/L； mmol/L血 鈉:120 mmol/L；160 mmol/L血 鈣: mmol/L； mmol/L血 糖: mmol/L； mmol/L尿 素 氮: mmol/L酸 堿 度:；血氧飽和度:85%PCO220mmHg70mmHgPO245mmHg肌酐450μmol/L淀粉酶（血）500U/L血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng): 細(xì)菌培養(yǎng)陽性凝血活酶時(shí)間（PT） ＞30秒活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） ＞70秒纖維蛋白原定量（FBG） ＜魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P） 試驗(yàn)結(jié)果為陽性INR ＞多重耐藥細(xì)菌（二）心電圖室及臨床科室（尤其是各重癥監(jiān)護(hù)室）心臟停搏急性心肌梗死急性心肌缺血致命性心律失常： ①心室撲動(dòng)，顫動(dòng)；②室性心動(dòng)過速；③多源性或ront型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；⑤預(yù)激綜合癥伴快速心房顫動(dòng)；⑥二度Ⅱ型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑦心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；⑨。 臨床科室處置流程㈠臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，應(yīng)在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。一、臨床檢驗(yàn)科室處置流程㈠醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送是否有誤，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。十四、危急值報(bào)告制度臨床檢驗(yàn)（查）“危急值”，是以正常值做為標(biāo)靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù),是指檢驗(yàn)（查）結(jié)果與正常參