十八項核心制度與醫(yī)療糾紛防范(文件)
【正文】 （目標：消滅丙級病歷、杜絕重缺，提高內涵質量） ? D：實施（病歷書寫、規(guī)范診療、核心制度執(zhí)行） ? C：檢查（環(huán)節(jié)質量檢查、終末質量檢查） ? A：改進（質量持續(xù)改進、形成習慣） 醫(yī)院層面：醫(yī)務處為主導，全員參與，人人有責，獎罰分明！ 病歷質量持續(xù)改進 ? PDCA模式 （科室層面） ： ? P：計劃（質量控制目標） ? D：實施（質量改進措施） ? C：檢查（質量控制手段和方法） ? A：改進（發(fā)現問題，持續(xù)改進） 科室層面：科主任是第一責任人，也有最有力的監(jiān)督者， 責任組長起關鍵作用（主治醫(yī)師或組長）！ 病歷質量持續(xù)改進 ? PDCA模式 （個人層面） ： ? P：計劃（想你要寫的） ? D：實施（記你所做的） ? C：檢查（查你做記的） ? A：改進（發(fā)現自己的不足，指出并改進的） 個人層面 ：基 礎是關鍵，知識就是內涵，能力是體現，習慣很重要！ 重缺防范 ? 重缺一： 字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 ?防范措施： ?實施電子病歷 ?簽名規(guī)范 ?審查前通讀 ?不允許涂改 ?不允許隱藏原痕跡的涂改 ?決不允許代替、模訪簽名 重缺防范 ? 重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 ?防范措施： ?男女有別、張冠李戴 ?不加思考的拷貝 ?病歷模版的修訂 ?慎密選擇模版 ?必要的修改 ?通讀后審簽 科室一定要制定與本科相關的 操作記錄、知情同意書； 相關的病種的溝通記錄； 相關疾病的診療常規(guī)與病歷模版； 科主任嚴格審核，醫(yī)務處審核。 四． 是提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷 。 3. 病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據等，必要時進行相關文獻復習、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現，是病歷的精髓所在。繪圖和照片等形式能夠使手術記錄更加直觀和生動。 ?病例特點照抄入院記錄現病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關的分析內容，診療計劃缺乏個性化。 ?法律意識缺乏，病歷內容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者簽名等。 ，犯低級而致命的錯誤，如性別有誤、左右弄反。 思 索 ? 消滅丙級病歷、杜絕重度缺陷 ? 提高醫(yī)療技術水平、提高病歷內涵質量 ? 我們該怎么辦？ ?住院醫(yī)師？ 怎么寫 ?主治醫(yī)師？ 怎么教 ?副主任醫(yī)師？ 怎么改 ?科主任？ 怎么查、怎么改 ?醫(yī)務科？ 既要查、還要罰、更要獎 醫(yī)療質量管理辦法 第四章 醫(yī)療質量持續(xù)改進 醫(yī)療機構應當建立本機構 全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程 的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。 TQC 全面質量管理 PDCA 質量環(huán) QCC 品管圈 DRGs 疾病診斷 相關組 績效評價 CP 臨床路徑 醫(yī)療質量管理工具 指為實現醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段 。 演講完畢，謝謝觀看！ 。醫(yī)療質量管理是一個長期的、經常性的工作，永無盡頭。 醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織 及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數據信息 。 ，盲目拷貝，缺乏思考 、特點不突出，缺乏歸納提煉。在擬診討論中出現“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒有按照病歷書寫規(guī)范對相關疾病進行鑒別診斷。缺乏對癥狀、體征的觀察，缺乏對病情和重要
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