【正文】 、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第五章 其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。交接班時，應(yīng)巡視病室。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。項目開展后，承辦科室要根據(jù)計劃做好階段性小結(jié)，項目完成后，進行總體效果評價（包括社會效益、經(jīng)濟效益等），上報醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)情況組織相關(guān)科室進行評審。一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單(超過2000毫升以上)》，并又科主任簽名同意后，報醫(yī)教科批準(zhǔn)，申請單必須由檢驗科留存?zhèn)浒?。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)教科審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名，醫(yī)教科及總值班備案。準(zhǔn)確無誤方可輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。 　?。ǘ┒壥中g(shù)：有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下： 　　（一）住院醫(yī)師 　　低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。 　?。ㄈ└敝魅吾t(yī)師 　　低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。 　?。ㄈ┑湍曩Y主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 　?。ㄆ撸┲魅吾t(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。 　　三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（三）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。凡涉及越級范圍的手術(shù)，應(yīng)在上級醫(yī)師帶教下進行。將追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并在《危機值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。臨床科室人員在接到醫(yī)技科通知時，一方面盡快檢查核對標(biāo)本采集方式、方法正確與否、另一方面應(yīng)立即報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。臨床科室醫(yī)師更改治療方案、實施搶救措施前，應(yīng)及時與患方溝通必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。計算機安全管理，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進行。，未經(jīng)授權(quán)不得使用。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。、設(shè)施及通信線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。54 / 54。、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 一、分級原則 十七、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，結(jié)合本中心用藥實際將抗菌藥物進行分級管理。臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結(jié)果時，一方面通知護理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應(yīng)措施，并向上級醫(yī)師匯報。臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報告后，必須嚴(yán)格按照《接獲危急值結(jié)果登記表》的內(nèi)容認(rèn)真填寫，字跡清晰，不得瞞報。十六、“危急值”報告制度“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。十五、手術(shù)安全核查制度、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。對實際水平較差，或在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處置不當(dāng)甚至造成嚴(yán)重醫(yī)療差錯或事故者，要視情節(jié)取消部分手術(shù)項目或暫停手術(shù)，待其改進作風(fēng)，技術(shù)操作能勝任的情況下再報批恢復(fù)。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)教科考核后決定。 　　第（8）種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報登記機關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。(五)特殊手術(shù)審批 　　凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)： 　?。?）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。（二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。 (一)常規(guī)手術(shù)審批 　　一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 　　（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 　?。ㄋ模┲魅吾t(yī)師 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。 　?。ǘ┲髦吾t(yī)師 　　低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。 　?。ㄋ模┧募壥中g(shù)：手術(shù)風(fēng)險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。檢驗科每月統(tǒng)計上報醫(yī)教科備案，十四、手術(shù)分級管理制度　為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》的要求，制定本制度。連續(xù)輸血不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出?！遁斞委熗鈺啡氩v。三、檢驗科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。要建立新技術(shù)、新項目檔案，尤其是對我院開展的首例新技術(shù)、新項目，各科室要認(rèn)真做好資料收集和整理，上報醫(yī)教科統(tǒng)一歸檔。十二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度各臨床、醫(yī)技科室在擬開展新技術(shù)、新項目前，要認(rèn)真編寫項目計劃書，提前向醫(yī)教科申報，在未經(jīng)許可前，不得擅自開展。護理人員邀請時應(yīng)