【正文】 開展三級手術(shù)。 　?。ㄋ模└吣曩Y主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。 　?。ㄎ澹┑湍曩Y副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 　?。└吣曩Y副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 　?。ㄆ撸┲魅吾t(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 (一)常規(guī)手術(shù)審批 　　一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 　　二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 　　三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生以經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫《手術(shù)審批申請單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)教科備案，并由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。(五)特殊手術(shù)審批 　　凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)： 　　（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等； 　　（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?　?。?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的； 　　（4）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的； 　　（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 　　（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的； 　?。?）人體器官移植手術(shù)； 　?。?）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)； 　　（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)； 　　（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。 特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 　　第（4）種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。 　　第（8）種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 　　第（9）種情形的特殊手術(shù)，需報(bào)經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。 五、管理要求各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平?jīng)Q定。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)教科考核后決定。各級醫(yī)師要在批準(zhǔn)的范圍內(nèi)開展手術(shù)。凡涉及越級范圍的手術(shù)，應(yīng)在上級醫(yī)師帶教下進(jìn)行。對技術(shù)特別熟練的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教科審批可以根據(jù)其實(shí)際水平提前開權(quán)限范圍上一級手術(shù)。對實(shí)際水平較差，或在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處置不當(dāng)甚至造成嚴(yán)重醫(yī)療差錯或事故者，要視情節(jié)取消部分手術(shù)項(xiàng)目或暫停手術(shù)，待其改進(jìn)作風(fēng)，技術(shù)操作能勝任的情況下再報(bào)批恢復(fù)。各科室未按規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)。將追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。十五、手術(shù)安全核查制度、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！妒中g(shù)安全核查表》上簽名。，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查?！妒中g(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9. 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十六、“危急值”報(bào)告制度“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告所在臨床科室，不得瞞報(bào)，漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危機(jī)值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報(bào)告后，必須嚴(yán)格按照《接獲危急值結(jié)果登記表》的內(nèi)容認(rèn)真填寫，字跡清晰，不得瞞報(bào)。臨床科室人員在接到醫(yī)技科通知時，一方面盡快檢查核對標(biāo)本采集方式、方法正確與否、另一方面應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結(jié)果時，一方面通知護(hù)理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應(yīng)措施，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。臨床科室醫(yī)師更改治療方案、實(shí)施搶救措施前，應(yīng)及時與患方溝通，完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記并記載于病程記錄中。門、急診醫(yī)生接到“危急值”結(jié)果時應(yīng)及時通知病人或家屬取報(bào)告并及時就診：一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。十七、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，結(jié)合本中心用藥實(shí)際將抗菌藥物進(jìn)行分級管理。 一、分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。 二、分級管理 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。 三、用藥原則臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十八、醫(yī)院信息安全管理制度 第一章計(jì)算機(jī)安全管理嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。，未經(jīng)授權(quán)不得使用。，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時升級。，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動存儲工具。，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。54 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