【正文】 T室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。（八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。（九）隨時(shí)做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運(yùn)行是否正常。（十）應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、CT值校正等日常維護(hù)工作，并做好記錄。（十一）所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。八、MRI室管理制度（一）非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。（二）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。（三）工作人員不得使用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查處，嚴(yán)懲不怠。 （四）工作人員在工作期間應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生（參照磁共振安全注意事項(xiàng)）。（五）維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。（六）工作人員應(yīng)愛護(hù)公物，線圈等MR室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。（八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。（九）隨時(shí)做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運(yùn)行是否正常。（十）應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、勻場等日常維護(hù)工作，并做好記錄。（十一）所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。九、DSA室管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）DSA機(jī)必須由專業(yè)技術(shù)人員按操作程序進(jìn)行操作，持證上崗。（三）技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對比劑總量、每秒流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，由技師記錄。（四）DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。（五）DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔、衛(wèi)生。（六）導(dǎo)管室按照無菌操作原則管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（七）進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)、參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。十、綜合讀片制度（一）設(shè)立專門的讀片室。（二）每天上午科主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行讀片。（三）值班醫(yī)師準(zhǔn)備讀片內(nèi)容，挑選疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。（四）讀片時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。（五）記錄疑難病例討論結(jié)果。十一、疑難讀片討論制度（一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時(shí)選取疑難病例，展開科室內(nèi)討論。（二）定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。（三）重大疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（四）專人負(fù)責(zé)記錄疑難讀片結(jié)果。十二、影像診斷手術(shù)隨訪制度（一）明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例的追查。（二）登記疑難病例定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。（三）定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次。（四）定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。十三、設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度（一）設(shè)備專人負(fù)責(zé)制：每臺(tái)設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維修保養(yǎng)工作。（二）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）：配重塊安全檢查裝置，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。：各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。：每六個(gè)月進(jìn)行一次。、MRI進(jìn)行一次水模檢查。（三）設(shè)備日常維護(hù)（每日進(jìn)行），有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對于MRI機(jī)，工作前先查看液氦和氦氣情況，檢查水冷機(jī)工作狀態(tài)。，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。十四、導(dǎo)管室消毒隔離制度（一）執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的規(guī)程。（二）專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩、防護(hù)眼罩和帽子，按外科手術(shù)洗手規(guī)程洗手。（三）凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。（四）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按規(guī)定行去污染、清洗、滅菌等程序處理。（五）每次操作后做好終末消毒處理，每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保持室內(nèi)清潔干燥。（六）常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。（七）每月監(jiān)測：手指、空氣、消毒液、操作臺(tái)、醫(yī)用器材（熏蒸、浸泡）。（八）保證新風(fēng)機(jī)暢通。十五、介入診療圍手術(shù)期臨床管理制度（一）術(shù)前準(zhǔn)備 ，嚴(yán)格掌握介入診療的適應(yīng)癥和禁忌癥。重大疑難介入手術(shù)實(shí)行主管領(lǐng)導(dǎo)審批制度。，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定完善的診療方案，并詳細(xì)向患者或家屬說明本次手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)，取得其同意后并簽署同意書?！?天作好相應(yīng)的術(shù)前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時(shí)間，對比劑過敏試驗(yàn)、備皮、腸道準(zhǔn)備、禁食等工作。做好導(dǎo)管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌準(zhǔn)備。做好各類急救用藥，搶救措施的準(zhǔn)備。（二）術(shù)中操作 ，介入醫(yī)師嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范化介入診療操作原則與技術(shù)，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術(shù)。，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。、肺合并癥的患者實(shí)行介入診療術(shù)時(shí)應(yīng)與相關(guān)臨床?？漆t(yī)師密切配合，共同完成手術(shù)。（三）術(shù)后處理。、壓迫止血。、條例嚴(yán)格書寫相關(guān)病歷及診療護(hù)理記錄。 。十六、機(jī)房管理及機(jī)器操作管理制度（一）非本科醫(yī)技人員、嚴(yán)禁操作本科X光機(jī)、CT機(jī)、MRI機(jī)、DSA機(jī)、洗片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備及計(jì)算機(jī)。（二）本科醫(yī)技人員必須先了解影像設(shè)備的使用常規(guī),遵守操作規(guī)程,經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可獨(dú)立使用影像設(shè)備。（三）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須在帶教老師指導(dǎo)下，操作機(jī)器。（四）保持機(jī)房清潔衛(wèi)生，每天上班時(shí)，必須清潔機(jī)房，清潔機(jī)器，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)與技術(shù)組聯(lián)系，并向科室主任匯報(bào)。（五）使用機(jī)器時(shí)，合上電源，開機(jī)后必須等待自檢顯示正常后，方可使用。機(jī)器使用完畢，嚴(yán)格按操作程序關(guān)機(jī)。（六）曝光過程中，禁止改變?nèi)魏螀?shù)，以防機(jī)器損壞。（七）機(jī)器設(shè)備保養(yǎng)、維修工作由專人負(fù)責(zé)，每周保養(yǎng)維修一次，建立機(jī)器設(shè)備使用日志及故障維修檔案并認(rèn)真做好記錄。（八）嚴(yán)格控制非工作人員進(jìn)入機(jī)房控制室。（九）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。十七、放射科放射線防護(hù)制度（一）放射防護(hù)原則在實(shí)施放射防護(hù)工作時(shí)，必須對利益、代價(jià)和效果進(jìn)行權(quán)衡，以求付出最小的代價(jià)獲得最大的防護(hù)效果。盡可能做到放射實(shí)踐的正當(dāng)化、放射防護(hù)的最優(yōu)化，保證個(gè)人所受輻射劑量不超過國家防護(hù)規(guī)定的相應(yīng)限值，避免一切不必要的照射。采取各種防護(hù)措施，使人體受照射劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。（二）防護(hù)措施，具有明確的針對工作人員和患者以及環(huán)境的輻射防護(hù)措施，樹立“以人為本”的服務(wù)理念。，并經(jīng)有關(guān)專業(yè)輻射檢測部門檢測，達(dá)到國家規(guī)定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，以保證周圍環(huán)境無輻射污染。，在保證檢查質(zhì)量的前提下，盡量降低照射條件，減少患者的輻射劑量。（性腺區(qū)）采取必要的防護(hù)措施。，因搶救生命等特殊情況必須行放射檢查時(shí)須經(jīng)上級批準(zhǔn)并征得患者或家屬的同意。，對因病情需要必須陪同患者進(jìn)入機(jī)房的家屬須采取必要的防護(hù)措施。，定時(shí)參加體檢。工作中必須按規(guī)定佩帶個(gè)人輻射劑量檢測計(jì)，定時(shí)檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時(shí)間在輻射環(huán)境下工作。超聲科質(zhì)量控制制度一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，檢查當(dāng)日送超聲波室登記，登記后病員按電腦分診叫號系統(tǒng)，到指定超聲波室檢查。二、檢查前操作醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備，要向預(yù)備檢查的病人詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。三、傳染病患者，應(yīng)排在最后檢查，完畢后嚴(yán)格消毒儀器及用具。四、重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)復(fù)查。 五、操作醫(yī)生要熟練各種儀器的操作方法，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，每項(xiàng)檢查必須嚴(yán)肅認(rèn)真、準(zhǔn)確無誤。六、及時(shí)報(bào)告檢查結(jié)果，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、全面，遇疑難、罕見的病例，應(yīng)集體討論會(huì)診后才能報(bào)告，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，以便正確處理。七、超聲波室診斷報(bào)告由操作醫(yī)生親筆簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。八、堅(jiān)持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。九、各種檢查記錄應(yīng)統(tǒng)一保管，按順序號入檔。檢查記錄單一般不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并辦理借閱手續(xù)。十、對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。十一、檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。心電圖室工作制度 一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。須做床旁心電圖檢查者應(yīng)在申請單上注明“床旁”兩字。申請做急診心電圖者，應(yīng)由主診醫(yī)師直接與心電圖室電話聯(lián)系并急送申請單,心電圖室應(yīng)及時(shí)安排檢查。 二、常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步口頭報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。 三、對申請做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)、心得安試驗(yàn)及食道電生理檢查的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。 四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。 五、各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，定期對科內(nèi)儀器進(jìn)行檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。 六、心電圖室應(yīng)男、女診室分開,并保持整潔，每日進(jìn)行清掃和更換衛(wèi)生被服。室內(nèi)禁止吸煙，傳染病患者原則上應(yīng)專人負(fù)責(zé)檢查，并做好消毒隔離工作。檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度一、檢驗(yàn)科必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。同時(shí)，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。二、檢驗(yàn)科必須建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋信息，定期向上級報(bào)告。三、加強(qiáng)分析前的質(zhì)量控制，確保標(biāo)本質(zhì)量，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本送檢與接收制度，對不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)按要求妥善保管。四、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。五、檢驗(yàn)科各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴(yán)格執(zhí)行，如實(shí)記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項(xiàng)數(shù)據(jù)，定期分析小結(jié)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并做好相關(guān)記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)量水平。六、重視分析后的質(zhì)量控制，實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的審核和檢驗(yàn)報(bào)告的簽發(fā)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系。七、加強(qiáng)檢驗(yàn)科的信息控制與文件管理，建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。八、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，保證檢驗(yàn)科日常工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。九、有計(jì)劃地組織開展人員培訓(xùn)，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、定期檢查。檢驗(yàn)科生物安全制度一、檢驗(yàn)科必須按照國家、省有關(guān)生物安全實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)定要求，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造、合理配置設(shè)備、正確使用裝備，嚴(yán)格日常工作管理，確保實(shí)驗(yàn)室的生物安全。二、加強(qiáng)生物安全管理體系建設(shè)，落實(shí)管理組織機(jī)構(gòu)、工作制度制定、危害風(fēng)險(xiǎn)評估、操作人員配備及檢查監(jiān)督工作。三、檢驗(yàn)科所有參加實(shí)驗(yàn)操作的相關(guān)人員都應(yīng)經(jīng)過生物安全培訓(xùn)并取得上崗資質(zhì)。四、檢驗(yàn)科應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室生物危害評估的基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，實(shí)驗(yàn)操作人員須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序開展工作，做好個(gè)人安全防護(hù)。五、檢驗(yàn)科必須使用符合相應(yīng)生物防護(hù)水平等級的設(shè)備設(shè)施和防護(hù)用品。六、根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)備設(shè)施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作，并做好醫(yī)療廢棄物無害化處置。七、建立健全實(shí)驗(yàn)室生物安全意外事件的應(yīng)急處置系統(tǒng)，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應(yīng)急預(yù)案。臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度一、檢驗(yàn)科必須建立檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值報(bào)告制度。二、各醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)合本醫(yī)院的臨床實(shí)際，提出檢驗(yàn)指標(biāo)的危急值，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科廣泛征求臨床科室意見后確定。危急值設(shè)置后可根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際情況作必要的調(diào)整。三、一般應(yīng)設(shè)置危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目有：電解質(zhì)指標(biāo)，血液離子指標(biāo)，肝功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，糖代謝指標(biāo)，心肌酶與標(biāo)志物，胰腺炎指標(biāo)，凝血功能指標(biāo)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)等，而且多數(shù)指標(biāo)應(yīng)設(shè)置低限與高限兩個(gè)危急值水平；血培養(yǎng)檢出致病微生物也應(yīng)作為危急值處理。四、當(dāng)檢驗(yàn)標(biāo)本出現(xiàn)符合危急值界限的結(jié)果時(shí)，立即按照如下的程序與臨床醫(yī)生聯(lián)系并緊急報(bào)告。（一）檢驗(yàn)人員立即報(bào)告審核者。（二）審核者首先根據(jù)審核程序，分析質(zhì)控、定標(biāo)、試劑的情況是否正常，當(dāng)天其他已檢測標(biāo)本項(xiàng)目的總體情況有無異常，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)有關(guān)的基礎(chǔ)是否在正常狀態(tài)中。（三）確認(rèn)出現(xiàn)緊急值的標(biāo)本有無異常，該標(biāo)本其他相關(guān)項(xiàng)目有無異常。（四）對該標(biāo)本進(jìn)行一次重復(fù)測定，確認(rèn)緊急值是否重現(xiàn)。（五）有關(guān)的負(fù)責(zé)人或?qū)徍苏吡⒓磁c臨床聯(lián)系，了解臨床相關(guān)情況。（六）確認(rèn)此緊急值是可報(bào)告的，由審核者立即電話向主管臨床醫(yī)生報(bào)告，