【正文】 固定： 行政樓接待辦公室（配錄像、錄音） ? 內(nèi)容： 身份確認：委托人 疾病告知：現(xiàn)有疾病、合并癥 治療方案選擇：相關(guān)治療方案、對應(yīng)的治療效果和風(fēng)險 風(fēng)險因素告知：充分告知為什么容易發(fā)生風(fēng)險，取得患方的理解 治療風(fēng)險告知：詳細告知可能發(fā)生的風(fēng)險 （ 4） 審批 ? 審核內(nèi)容 疾病狀況（手術(shù)指征） 手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)生 風(fēng)險因素（合并癥，既往史，檢查結(jié)果） 患者意愿和醫(yī)生意愿 ? 審批意見 同意，請充分告知手術(shù)風(fēng)險及效果。 同意，請繼續(xù)完善相關(guān)檢查和準(zhǔn)備。 考慮風(fēng)險極大（或手術(shù)效果不佳），建議保守治療。 √（ 5） 歸檔 ?申請審批材料 ?談話記錄材料 ?審批電子登記表 ?談話錄音資料 七 .轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 為了加強轉(zhuǎn)運病人的醫(yī)療安全，防止或避免意外的發(fā)生，特制定以下規(guī)定： 轉(zhuǎn)科病人事先必須邀請相關(guān)科室會診，院內(nèi)會診申請由帶組長（主治或以上醫(yī)師）審核加簽，院外會診申請由科主任審核加簽，請求會診科室必須做好首診負責(zé)制，對患者的生命體征及醫(yī)療安全全面負責(zé)。 會診醫(yī)師必須在規(guī)定時間趕到請求科室查看病人，提出處理意見，及時處理，如需進一步檢查，院內(nèi)會診醫(yī)師必須跟蹤檢查結(jié)果，在第一時間提出處理意見，直至病人穩(wěn)定為止。如是院外會診，則在第一時間通知外院會診醫(yī)師。 經(jīng)會診需轉(zhuǎn)運至相關(guān)科室治療 ? 經(jīng)會診后確定需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的情況，會診請求科室和會診科室應(yīng)向本科室當(dāng)班最高年資醫(yī)師匯報，同意后方能轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。 ? 請求會診科室醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）需充分告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和征求同意，并記錄在病程錄中，并開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，同時寫好轉(zhuǎn)科記錄。接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 ? 需人工呼吸機支持的呼衰病人，必須在轉(zhuǎn)運前進行氣管插管，以保證氣道通暢和供氧。 ? 請求會診科室準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運中的搶救物品和氧氣袋，將病人護送至接收科室，并與接受科室醫(yī)生進行床邊交班，確保相關(guān)醫(yī)學(xué)資料的完整，已進行氣管插管的病人，必須與麻醉科或接受科室醫(yī)生共同護送。 ? 轉(zhuǎn)運使用特殊床的病人，必須走地面通道，禁止走地下通道。 ? 病情危重暫不能轉(zhuǎn)運的，須由邀請和請求科室共同制定治療方案，待病情相對穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)運。 ? 轉(zhuǎn)至院外的病人須病情相對穩(wěn)定，如是重癥病人則醫(yī)院醫(yī)護人員必須陪送至轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并做好交接班工作。 八 .醫(yī)療不良事件報告制度 （一）醫(yī)療不良事件的定義和分級 （二）醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則 （三）必須上報的情況 （四）報告途徑 （五）報告形式 （六）報告內(nèi)容 （七）分析、反饋、制定整改措施 （八）獎 勵 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。 （一）醫(yī)療不良事件 醫(yī)療不良事件為是因醫(yī)療行為而非疾病本身對患者造成或可能造成的損害事件。包括診斷、治療及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備、藥品等引起的損害事件。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分 4個等級： Ⅰ 級事件（警告事件） —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ 級事件（不良后果事件） —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 Ⅲ 級事件（未造成后果事件） —— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 Ⅳ 級事件（隱患事件） —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 （二）、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則： 1. Ⅰ 級和 Ⅱ 級事件屬于強制性報告范疇。 2. Ⅲ 、 Ⅳ 級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。 ? 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 ? 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。 ? 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 ? 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。 （三）根據(jù)醫(yī)院的實際情況，規(guī)定以下情況必須上報醫(yī)院： 包括已發(fā)生一定的后果和未發(fā)生不良后果。 ?存在醫(yī)療缺陷，包括已對患者造成一定的損害后果。 ?可能會對患者造成一定的損害后果；已對患者造成一定的損害，但這種損害可完全康復(fù)；以及由于及時糾正，未對患者造成一定的損害后果。 存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的環(huán)節(jié)或行為。 已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的事件。 ： 輸錯血；拍錯片；錯報或漏報輔助檢查結(jié)果；開錯手術(shù)部位；將手術(shù)器械或紗布等異物遺留患者體內(nèi)；擅離職守造成不良后果；不嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程造成醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)錯藥、打錯針；在新聞媒體或微博等社會媒介上可能造成較大社會不良影響的。 （四）報告途徑 ? 醫(yī)療與手術(shù)不良事件上報醫(yī)務(wù)處。 ? 護理不良事件上報護理部。 ? 院內(nèi)感染不良事件上報醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感控辦。 ? 藥品不良事件上報藥劑科、醫(yī)務(wù)處。 ? 輸血不良事件上報輸血科、醫(yī)務(wù)處 ? 器械不良事件上報醫(yī)學(xué)裝備處。 ? 設(shè)施不良事件上報后勤管理處。 （五）報告形式 ? 網(wǎng)絡(luò)報告：電子病歷中各類不良事件主動上報系統(tǒng)。 ? 電話報告：在不良事件可能引發(fā)嚴重后果的緊急情況下使用。 （六）報告內(nèi)容 不良事件報告人員須認真填寫 《 上海市第六人民醫(yī)院不良事件報告表 》 ，應(yīng)詳實說明如下內(nèi)容： ? 不良事件當(dāng)事患者基本資料 ? 不良事件發(fā)生時段及過程 ? 報告事件類型（醫(yī)療行為、藥物反應(yīng)、感染、跌倒、手術(shù)、輸血、設(shè)備等事件） ? 患者目前狀況 （七）分析、反饋、制定整改措施 ?職能科室在接到報告后，及時對不良事件進行調(diào)查、核實，并制定整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，消除隱患 ?職能部門定期對收集到的不良報告進行分析，完善醫(yī)療安全措施，形成機制，落實長效。 （八）獎 勵 ?對阻止重大安全事故發(fā)生的優(yōu)秀報告?zhèn)€和科室予以獎勵 九 .院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度 （一）健全院科兩級質(zhì)管理組織 （二）診療質(zhì)量監(jiān)督管理的形式 （三）診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 （四）建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機機制 （一）健全院科兩級質(zhì)管理組織。 ，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成，其職責(zé)為： ? 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 ? 委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。 ? 檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。 ? 開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，負責(zé)對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。 ? 定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。 ? 委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。 ? 委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。 ，由科主任、副主任、護士長組成，其職責(zé)為： ? 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。 ? 檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。 ? 依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。 ? 定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。 ? 每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （二）診療質(zhì)量監(jiān)督管理的形式 ? 科級監(jiān)控： 即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。 ? 院級監(jiān)控 每月一次，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、感染管理科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。 （三）診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。 ? 落實和檢查 《 首診負責(zé)制 》 、 《 三級醫(yī)師查房制度 》 、 《 病歷討論制度 》 、 《 會診制度 》 、 《 危重病人搶救制度 》 、 《 交接班制度 》 、 《病人入、出院制度 》 、 《 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 》 、 《 臨床用血制度 》等。 ? 對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度。 ? 合理用藥情況： 《 抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 、 《 抗菌藥物的分級使用制度 》 及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等 ? 落實和檢查 《 單病種質(zhì)量控制方案與考核制度 》 。 ? 落實和檢查 《 醫(yī)患溝通制度 》 和 《 病情告知制度 》 的執(zhí)行情況。 ? 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實 《 醫(yī)療糾紛處理程序 》 和 《 醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案 》 等。 ? 加強院感指標(biāo)的達標(biāo)，落實和檢查。 ? 加強傳染病的及時報告。 （四）建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機機制 ? 現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。 ? 院周會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報，要求各科室及時改進。 ? 每季度的院質(zhì)量管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進行掛鉤。 ? 建立個人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個人的業(yè)務(wù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，結(jié)果與年度的評先、評優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。 謝 謝！ 演講完畢，謝謝觀看！