醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 19:50本頁(yè)面
【正文】 歷質(zhì)量控制體系。、病案委員（主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師或組長(zhǎng)醫(yī)生）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。每周一次負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。、護(hù)理部、病案室專職兼職管理員組成或由中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組人員組成。負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月一次進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。、責(zé)任心強(qiáng)的具有執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)師職稱以上的醫(yī)、護(hù)、技人員等組成。每季度進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)和點(diǎn)評(píng)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)生委病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及市級(jí)的各項(xiàng)相關(guān)要求。對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生必須進(jìn)行有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控、術(shù)前醫(yī)患溝通、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由本院經(jīng)管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)主刀醫(yī)生或第一助手書(shū)寫(xiě)，如為第一助手書(shū)寫(xiě)，須由主刀醫(yī)生審查簽名。，急診患者應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)有責(zé)任醫(yī)生及組長(zhǎng)醫(yī)生查房記錄，一般患者每周應(yīng)當(dāng)有2次以上責(zé)任醫(yī)生及組長(zhǎng)醫(yī)生查房記錄，并加以簽字注明。，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。長(zhǎng)期住院患者，要進(jìn)行階段性病情小結(jié)（至少每月一次）。、報(bào)告單、配血單及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診（醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)者除外），寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。 （四）出院病歷歸檔出院病歷一般應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）加強(qiáng)病歷管理，防止損壞、丟失、被盜等。復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)由專人按相關(guān)規(guī)定復(fù)印可復(fù)印部分，并加蓋借出單位醫(yī)療證明專用章。（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。中心衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立與保存住院病歷。，住院病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。十四、護(hù)理分級(jí)管理制度護(hù)理實(shí)行特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的分級(jí)護(hù)理制度：（一） 特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和MODS等。：（1）設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。（2）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩＃ǘ┮患?jí)護(hù)理 ：病情危重需要絕對(duì)臥床休息的患者，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。：（1）每15～30分鐘巡視患者一次，觀察病情及生命體征。（2）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。（3）按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。（4）認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心兩方面的需要。（三）二級(jí)護(hù)理 ：病情較重，生活不能自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。：（1）每l 2小時(shí)巡視患者一次，觀察病情。（2）按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。（四）三級(jí)護(hù)理 ：輕癥患者，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及術(shù)前準(zhǔn)備階段等。：（1）每日兩次巡視患者，觀察病情。（2）按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，注重對(duì)患者身心兩方面的護(hù)理。9
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