【正文】 中簽字蓋章生效。手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應人員責任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。十四、鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入管理制度為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法（試用）》，結(jié)合我院的實際，特制定新技術(shù)、新項目管理制度。一、新技術(shù)項目包括：使用新試劑的診斷項目；使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目；創(chuàng)傷性診斷和治療項目；生物基因診斷和治療項目；使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目；其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。二、我院對新技術(shù)項目臨床應用實行三類、三級準入管理。第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。三、新技術(shù)、新項目準入申報流程：開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認真填寫《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務科。在《申報表》中應就以下內(nèi)容進行詳細的闡述：（1）、擬開展的新技術(shù)、新項目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應用基本情況；（2）、臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；（3）、詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學預測。（4）、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（5）、擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；（6）、詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應的批準文件復印件。四、新技術(shù)、新項目準入審批流程：首先醫(yī)務科對科室遞交《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展申報表》進行審查，審查內(nèi)容包括：（1）、申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（2）、申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性；（3）、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展需要；（4）、申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。醫(yī)務科審核合格項目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目審批表》，并上報院務會研究決定。醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務科負責對二、三類新技術(shù)項目按程序向省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部申報審批。審批后新技術(shù)項目通知科室可以按計劃具體實施。對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準入申請，無論批準與否，醫(yī)務科均書面答復說明理由。五、新技術(shù)、新項目臨床應用質(zhì)量控制流程：批準后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫(yī)務科負責協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。在新技術(shù)、新項目臨床應用過程中，主管醫(yī)師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。新技術(shù)、新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科室主任立即向醫(yī)務科報告。（1）、開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設備、設施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用的。（2）、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的；（3）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。六、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：（1）、醫(yī)務科作為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促相關(guān)科室及時采取相應措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度；（2）、醫(yī)務科定期追蹤項目的進展情況，會同財務處對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行評估。（5）、各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫(yī)務科匯報，每年11月份將當年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，填寫《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目年度工作報告》，詳細開展例數(shù)、經(jīng)濟效益、社會效益、目前存在問題等，醫(yī)務科針對匯總情況進行有重點的抽查核實；（6）、各科室嚴禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。七、本制度從2013年3月16日試行，由醫(yī)務科負責解釋和完善。衛(wèi)生部首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄序號技術(shù)名稱技術(shù)審核機構(gòu)負責審定技術(shù)臨床應用的衛(wèi)生行政部門1同種器官移植技術(shù)按已下發(fā)規(guī)定執(zhí)行衛(wèi)生部2變性手術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部3心室輔助裝置應用技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部4自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部5質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部6人工智能輔助診斷技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部7人工智能輔助治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部8基因芯片診斷技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部9顏面同種異體器官移植技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部10口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部序號第三類醫(yī)療技術(shù)名稱技術(shù)審核機構(gòu)負責審定技術(shù)臨床應用的衛(wèi)生行政部門11顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部12口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部13細胞移植治療技術(shù)（干細胞除外）衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)衛(wèi)生部14臍帶血造血干細胞治療技術(shù)省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門15腫瘤消融治療技術(shù)省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門16造血干細胞（臍帶血干細胞除外）治療技術(shù)省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門17放射性粒子植入治療技術(shù)（口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)除外）省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門18腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門19組織工程化組織移植治療技術(shù)省級衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門十五、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患談話制度 醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。 主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。 第一次談話為入院談話。要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況、病人可選擇的治療方案及大約費用、可能要做的進一步檢查、疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、愈后所用藥物的副作用、有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并記入病程記錄。 第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。 第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。 （二）術(shù)前談話告知制度 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。 急診手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師負責。 擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。 麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責。 嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合、需要更改手術(shù)方案、而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。 特殊醫(yī)療服務談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假(更改入院、手術(shù)時間等)。 違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、轉(zhuǎn)科制度（一）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，辦公室護士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。（二）轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系確定具體轉(zhuǎn)科時間，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。（三）轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班醫(yī)護人員交代病人的基本信息，信息包括病人相關(guān)病歷資料、影像和數(shù)據(jù)等診療資料，并填寫鐘村醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單。（四）欲轉(zhuǎn)科而會診，雙方科室對是否立即轉(zhuǎn)科有爭議時，應貫徹首科首診負責制的原則，直至雙方科室意見一致為止。（五）未經(jīng)會診或會診科室不同意轉(zhuǎn)科而將病人強行轉(zhuǎn)科所引起的醫(yī)療事故或糾紛，由轉(zhuǎn)出科室負全部責任。（六）凡需轉(zhuǎn)科病人而原收住科室不請求會診，直接開出院，再重新辦理入院手續(xù)住他科，由此引起的醫(yī)療事故或糾紛，由原收住科室負全部責任。（七）病人的病情確需轉(zhuǎn)科，經(jīng)會診后應接收科室不得拒絕和推諉，必要時請醫(yī)務科或業(yè)務副院長裁決，對拒不執(zhí)行而發(fā)生的醫(yī)療事故或糾紛，由應接收科室負全部責任。二、轉(zhuǎn)院制度（一）病人轉(zhuǎn)院，應由科主任同意，特殊情況上報醫(yī)務科批準。征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。（二）病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復印相關(guān)客觀資料。（三）病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。（四）凡病人轉(zhuǎn)院時均須簽署病情告知書，告知轉(zhuǎn)院時可能發(fā)生危及病人生命的情況發(fā)生，或轉(zhuǎn)送時可引發(fā)病情加重的可能、甚至危及病人生命。（五）醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，不能診治的病人，由經(jīng)管主治提出，科主任同意，可先由醫(yī)務科與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系請會診，再由會診醫(yī)生決定轉(zhuǎn)院。十七、孕產(chǎn)婦三級轉(zhuǎn)診制度第一條 為貫徹“母嬰保健法”確保母嬰安全，降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，結(jié)合我院實際，制定本制度。 第二條 明確掌握轉(zhuǎn)診內(nèi)容及標準：一、在負責的高危監(jiān)護與處理范圍內(nèi)（妊娠合并輕度妊高征，輕度貧血和以上級醫(yī)療保健機構(gòu)診治后病情緩解的孕產(chǎn)婦），凡經(jīng)治療觀察兩周效果不顯著者須轉(zhuǎn)診。
二、產(chǎn)檢中，妊娠圖顯示宮高連續(xù)三次小于第十百分位或大于第九十百分位者，應建議病人到二或三級醫(yī)療保健機構(gòu)進一步檢查，必要時轉(zhuǎn)診。三、妊娠小于36周早產(chǎn)或胎膜早破者，應立即轉(zhuǎn)診。四、估計胎兒體重（胎頭跨恥征陽性或臨界骨盆、胎兒體重），凡醫(yī)院無血源及剖腹產(chǎn)條件時應立即轉(zhuǎn)診。五、有產(chǎn)程異常：潛伏期延長，活躍期遲緩，停滯者，凡醫(yī)院無血源及剖腹產(chǎn)條件時應立即轉(zhuǎn)診。六、發(fā)生子宮收縮乏力性出血者，必須立即按《廣州市產(chǎn)后出血的診斷與防治常規(guī)》處理。出血量多或病情嚴重者應邊搶救邊轉(zhuǎn)診或請區(qū)產(chǎn)科搶救小組會診指導，現(xiàn)場搶救。七、發(fā)生胎盤滯留者，必須按《廣州市產(chǎn)后出血的診斷與防治常規(guī)》處理。嚴重粘連或植入者，不能強行剝離，必須立即轉(zhuǎn)診或請區(qū)產(chǎn)科搶救小組會診指導或現(xiàn)場搶救，并做好手術(shù)準備。八、發(fā)生產(chǎn)道裂傷（血腫）出血者，必須按《廣州市產(chǎn)后出血的診斷與防治常規(guī)》處理。處理后仍有持續(xù)性出血者或裂傷嚴重者，必須立即轉(zhuǎn)診或請區(qū)產(chǎn)科搶救小組會診指導，現(xiàn)場搶救，并做好手術(shù)準備。九、出現(xiàn)先兆子宮破裂或可疑羊水栓塞癥狀時，必須在急請區(qū)產(chǎn)科搶救小組同時，做好輸血和手術(shù)準備，如正使用催產(chǎn)素者，必須立即停用。十、出現(xiàn)可疑凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血或DIC癥狀時，必須在急請區(qū)產(chǎn)科搶救小組同時，做好輸血和手術(shù)準備。第三條 按確定轉(zhuǎn)診區(qū)域進行轉(zhuǎn)診分為一般孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診及危重孕產(chǎn)婦的搶救轉(zhuǎn)診兩類。第四條 成立醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)科搶救領(lǐng)導小組，由本院婦產(chǎn)科、兒、內(nèi)、外、麻醉科等有關(guān)科室人員組成，在主管院長與業(yè)務主管部門的領(lǐng)導下，進行院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦的搶救指導指揮工作。第五條 一般孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單位首先認真填寫轉(zhuǎn)診病歷，內(nèi)容應包括診斷，主要病情介紹和治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)診原因，醫(yī)院名稱及當班醫(yī)生簽名。第六條 將轉(zhuǎn)診病歷交轉(zhuǎn)診對象接受單位就診，病情較重的孕產(chǎn)婦須由醫(yī)務人員護送到轉(zhuǎn)診接受單位，當面向接診醫(yī)師介紹病情。第七條 建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單位的首診負責制。在孕產(chǎn)婦不宜搬動時，首診單位應負責在上級會診醫(yī)院指導下繼續(xù)治療。第八條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單位建立孕產(chǎn)婦三級轉(zhuǎn)診登記冊，內(nèi)容包括：病人姓名、年齡、主要診斷、主要治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診或接診單位、轉(zhuǎn)診后追蹤及必要的分析與建議等。 25