【正文】 六、術(shù)前討論制度………………………………………… 七、會(huì)診制度……………………………………………… 八、危重患者搶救、報(bào)告和登記制度…………………… 九、查對制度……………………………………………… 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度……………………… 十一、醫(yī)師值班、交接班制度…………………………… 十二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度…………………… 十三、臨床用血審核制度………………………………… 十四、手術(shù)分級管理制度…………………………………十五、手術(shù)核查安全制度………………………………… 十六、危急值報(bào)告制度……………………………………十七、抗菌藥物分級管理制度……………………………十八、信息安全管理制度…………………………………一、首問、首科、首診負(fù)責(zé)制度（1）、門急診實(shí)行首問、首科、首診負(fù)責(zé)制度。對于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。（3）、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。﹝三﹞二級護(hù)理病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床者但仍需臥床休息，生活不能自理者。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。七、會(huì)診制度（1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)。有行為能力者需有病人本人簽名，醫(yī)教科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)行。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢查目的。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或分管院長同意備案并記入病歷。一、手術(shù)分級 　　根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)）： 　?。ㄒ唬┮患壥中g(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 　?。└吣曩Y副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等； 　?。?）各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?　?。?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的； 　?。?）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； 　?。?）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 　　（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的； 　　（7）人體器官移植手術(shù)； 　?。?）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)； 　　（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)； 　　（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。各科室未按規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生以經(jīng)又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 　?。ǘ└吣曩Y住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，在積極治療搶救的同時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；核對受血者及供者ABO血型、Rh（D）血型。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科（血庫）備血。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理：對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。取針時(shí)，檢查針和有無斷針。（五）檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康??？浦魅胃鶕?jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案，管床（或值班）醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間。（7）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。（3）討論由科主任主持。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。護(hù)理要求（1）絕對臥床休息，解決生活的各種需要。（4）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。每周必須查房12次，出專科門診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。（3）、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請輪椅或擔(dān)架護(hù)送?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日12次，查房一般在上午、下午下班前。護(hù)理要求 （1）設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)教科派人參加。（4）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，一般由申請科主任主持。（5）各種急救藥物的安排、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（七）放射科檢查時(shí)，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。第2條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第18條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。醫(yī)囑不得涂改。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。項(xiàng)目開展后，承辦科室要根據(jù)計(jì)劃做好階段性小結(jié)，項(xiàng)目完成后，進(jìn)行總體效果評價(jià)（包括社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等），上報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)情況組織相關(guān)科室進(jìn)行評審。準(zhǔn)確無誤方可輸血。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下： 　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)師 　　低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。 　　三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。必要時(shí)門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)科主任或分管副院長會(huì)診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。、設(shè)施及通信線路。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十七、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，結(jié)合本中心用藥實(shí)際將抗菌藥物進(jìn)行分級管理。十六、“危急值”報(bào)告制度“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)