【正文】 。（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇病人等。（4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（3）可以下床活動，生活可發(fā)自理者。(4)進(jìn)行科普宣教。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。（2）凡屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》中的三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。（4）討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)的預(yù)防、處理措施，以及術(shù)后處理要點(diǎn)（5）對于外賓、科級以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù)，必須報醫(yī)教科、主管副院長審批。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在2天內(nèi)完成，填寫會診記錄。（5）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。（2）危重病人搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加，所有參加搶救人員要聽指揮，分工協(xié)作，嚴(yán)肅認(rèn)真。（6）搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。特殊情況應(yīng)上報醫(yī)教科，醫(yī)教科做好記錄，及時下病區(qū)了解情況，必要時組織討論、搶救。（12）病區(qū)對危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時報告醫(yī)教科。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（二）手術(shù)室接病員前，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（四）血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。治療時，查對科別、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑藥。高頻治療時，同時檢查體表、體內(nèi)有無異常。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。發(fā)報告時查對科別、病房。第3條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第6條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第10條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。第2章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第11條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第15條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。第17條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣并簽名。第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。第四章 打印病歷及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號）同時廢止。了解危重病員情況，并做好床前交接。、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況或有糾紛隱患的病人重點(diǎn)向主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。各臨床、醫(yī)技科室，要充分做好新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施前的各項(xiàng)安全準(zhǔn)備，對開展中出現(xiàn)的情況要及時向主管部門及醫(yī)教科匯報，使整個項(xiàng)目的開展始終處于有序狀態(tài)。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)、包括成分輸血和自體輸血等。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科取血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血前后用靜脈注射生力鹽水沖洗輸血管道。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知檢驗(yàn)科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還保存。 　?。ㄈ┤壥中g(shù)：手術(shù)風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。 　　高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。 　　高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。 　?。ㄋ模└吣曩Y主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫《手術(shù)審批申請單》，簽署同意意見后報醫(yī)教科備案，并由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 　　第（4）種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。 五、管理要求各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平?jīng)Q定。對技術(shù)特別熟練的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教科審批可以根據(jù)其實(shí)際水平提前開權(quán)限范圍上一級手術(shù)。明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！妒中g(shù)安全核查表》上簽名。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。9. 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。完善《接獲危急值結(jié)果登記表》登記并記載于病程記錄中。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 三、用藥原則臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。并保證反病毒軟件實(shí)時升級。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。160