【正文】 經(jīng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意方可使用。3. 患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，如：特殊病原體感染（MRSA、艱難梭菌、隱球菌等），可選用萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等特殊使用的藥物治療；需經(jīng)指定的具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任的同意方可按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 4. 有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。5．下列情況可直接使用非限制性使用以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)非限制性使用藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為非限制性使用級(jí)抗菌藥物。(1)感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC1109／L或中性粒細(xì)胞109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。(3)病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。6. 門(mén)診處方抗菌藥物的使用以單一品種為主，原則上不超過(guò)3天（特殊病種用藥除外）。7. 抗菌藥物用法用量須符合藥動(dòng)學(xué)原理，單次用量應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。三、處方權(quán)限管理1. 非限制使用級(jí)抗菌藥物：住院醫(yī)師以上職稱醫(yī)師；2. 限制使用級(jí)抗菌藥物：主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師；3. 特殊使用級(jí)抗菌藥物：副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科室主任；4. 住院部使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，均需在病程記錄中說(shuō)明使用理由和處方者姓名及職稱，并由處方者在醫(yī)囑中和病程記錄中簽名；5. 住院部使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需提交特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單，經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家組內(nèi)至少1名專(zhuān)家會(huì)診同意后，開(kāi)具單日用量紙質(zhì)處方后方可領(lǐng)藥。6. 原則上不得在門(mén)診使用特殊使用抗菌藥物，針對(duì)急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。四、督導(dǎo)考核1. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期組織合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本單位臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和《分級(jí)管理制度》，醫(yī)務(wù)科定期與不定期組織抗菌藥物管理工作組成員對(duì)各科室應(yīng)用抗菌藥物分級(jí)使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2. 抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。3. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，組織修訂新增加的品種，定期公布《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》。十六、手術(shù)安全核查制度（一）、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作，本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。（二）、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 （三）、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 （四）、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。（五）、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六）、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。（七）、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。（九）、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（十）、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（十一）、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。十七、臨床用血安全管理制度經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥和禁忌癥，做到安全用血、合理用血、節(jié)約用血。一次用血、備血量超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。申請(qǐng)輸血前必須先定血型（包括ABO及RH定型）。并做好輸血前的全套檢查，陽(yáng)性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬，未填寫(xiě)血型的輸血申請(qǐng)單血庫(kù)有權(quán)予以退回。首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。輸血前檢查包括：（1）輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、Rh（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。（2）肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。交叉配血前，必須認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。交叉配血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過(guò)3天必須重新采集。采集交叉配血標(biāo)本時(shí)，醫(yī)護(hù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼有標(biāo)簽的試管，入病房當(dāng)面核對(duì)（對(duì)神志不清或無(wú)獨(dú)立行為能力者由直系親屬證實(shí)）受血者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、科別（病房/門(mén)急診）、床號(hào)、血型和診斷等，無(wú)誤后方可采集血樣，血液采集后立即放入有唯一標(biāo)識(shí)的試管中，加蓋。采集血樣時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。血樣采集后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員送達(dá)檢驗(yàn)科，交接雙方逐項(xiàng)核對(duì)，一切無(wú)誤后雙方簽字接收。檢驗(yàn)科在接到臨床科室輸血申請(qǐng)單到血站取血前要對(duì)受血者的血型進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤后到血站取血。取血時(shí)必須使用符合要求的血液專(zhuān)用保溫箱，確保冷鏈正常運(yùn)行。在輸血前由２名醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容仔細(xì)檢查，并同時(shí)檢查血袋有無(wú)破損或滲漏，血袋內(nèi)的血液有無(wú)溶血、混濁及凝塊等。臨輸血前，護(hù)士應(yīng)到病人床邊核對(duì)受血者床號(hào)、住院號(hào)、呼喚病人姓名以確認(rèn)受血者。核對(duì)及檢查無(wú)誤之后，遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器輸給病人。1輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。1輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)階段：開(kāi)始輸血前；開(kāi)始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。1在輸血過(guò)程臨床醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，嚴(yán)重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過(guò)均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄，并保留部分袋內(nèi)血液，以備必要時(shí)檢查。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)要及時(shí)向輸血科及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。1取回的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與血庫(kù)聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。1輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無(wú)血腫或滲血現(xiàn)象并作相應(yīng)處理。若有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋余血妥善保管，直至查明原因。護(hù)士還應(yīng)將輸血有關(guān)化驗(yàn)單存入病歷，尤其是交叉配血報(bào)告單及輸血同意書(shū)應(yīng)放入病歷中保存。1手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測(cè)作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門(mén)急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。1Rh陰性等稀有血型患者有潛在輸血需求時(shí)，相關(guān)臨床科室要提前將此信息告知檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科接到此信息后要提前與供血血站聯(lián)系血源，以確保血源供應(yīng)的及時(shí)性。1輸血當(dāng)天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸注種類(lèi)、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。輸血記錄單上應(yīng)注明輸血開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，并有兩位輸注核對(duì)者的簽名。1術(shù)前自身貯血由血庫(kù)負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在血庫(kù)填寫(xiě)登記表，到血站無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。2患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，血庫(kù)或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由血庫(kù)和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程的監(jiān)護(hù)。2對(duì)于RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。2新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院血庫(kù)提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和血庫(kù)人員共同實(shí)施。2從血庫(kù)取走的血液，因強(qiáng)烈震蕩、破損、污染、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成的浪費(fèi)應(yīng)由用血科室負(fù)責(zé)。2為了保證輸血安全，防止意外事故發(fā)生，血液從血庫(kù)取走后，一律不能再退回血庫(kù)。2血庫(kù)要及時(shí)清理已溶血標(biāo)本并將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置4℃——2℃冰箱保留7天以便查對(duì)。十八、信息安全管理制度（一）、計(jì)算機(jī)安全管理醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮ａt(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。（二）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。各職能部門(mén)、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。（四）、軟件及信息安全計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類(lèi)軟件。網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。