【正文】 類手術。、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。(二)手術審批：、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。擇期手術必須由科主任審批簽字。、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。手術分類:：普通常規(guī)中、小手術。：中度難度較大的手術。：難度比較大的手術。：重大手術、新開展的手術。九、術前討論制度、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。十、查對制度(一)臨床科室、處方或進行治療時?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質量。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。，查對目的、結果。，查對科別、病房。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。(七)供應室，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度(一)一般要求：。、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。(二)病案完成時間的要求：，急癥危重癥612小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。轉入記錄24小時內完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。，應填寫日期，急診應加填時間。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽全名。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。(四)住院病歷書寫要求：，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。，要求項目齊全，有項必填。，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫(yī)生查房記錄。，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。，記入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。(七)值班時間內不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。十三、醫(yī)療技術準入制度隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。國家級：具有國際水平，在國內醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責根據(jù)國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?。主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經(jīng)院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結果、效益等。醫(yī)療新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。