【正文】 、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。一般慢性病，手術(shù)前檢查準備階段，正常孕婦等。（2）注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應(yīng)及效果，每 12小時巡視一次。﹝三﹞二級護理病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床者但仍需臥床休息，生活不能自理者。護理要求（1）絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 （3）認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 （3）各種大外傷、嚴重?zé)齻?。?）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（4）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。（3）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房制度： （1）科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。對于新入院的病人，必須在48小時內(nèi)做出診斷及治療方案。每周必須查房12次，出?？崎T診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。（5）、臨床醫(yī)師在接診需會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人，違反院規(guī)處理。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送到急診觀察室，由急診科負責(zé)組織會診。十八項核心制度二o一六年十一月十八項核心制度目 錄一、首院首科首診負責(zé)制度………………………………二、三級醫(yī)師查房制度……………………………………三、分級護理制度………………………………………… 四、疑難病例討論制度…………………………………… 五、死亡病例討論制度……………………………………六、術(shù)前討論制度………………………………………… 七、會診制度……………………………………………… 八、危重患者搶救、報告和登記制度…………………… 九、查對制度……………………………………………… 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度……………………… 十一、醫(yī)師值班、交接班制度…………………………… 十二、新技術(shù)、新項目準入管理制度…………………… 十三、臨床用血審核制度………………………………… 十四、手術(shù)分級管理制度…………………………………十五、手術(shù)核查安全制度………………………………… 十六、危急值報告制度……………………………………十七、抗菌藥物分級管理制度……………………………十八、信息安全管理制度…………………………………一、首問、首科、首診負責(zé)制度（1）、門急診實行首問、首科、首診負責(zé)制度。（3）、首診醫(yī)師認為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時，應(yīng)負責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請輪椅或擔(dān)架護送。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟處罰，情況嚴重的追究法律責(zé)任。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。根據(jù)本科的實際，每周可安排出?？崎T診12次?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日12次，查房一般在上午、下午下班前。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。查房的內(nèi)容：（1）、科主任、主任醫(yī)師查房，要解疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。三、分級護理制度（1）分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護理要求，在護理工作中起到明確重點、分清主次、合理安排使用人力，使護理工作有條不紊地進行。護理要求 （1）設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時準備搶救。﹝二﹞一級護理病情依據(jù)（1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。（2）注意思想情緒的變化，做好思想工作及周密細致的護理（3）嚴密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，每1小時巡視病人一次，必要時1530分鐘一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。（3）做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。（2）各種疾病術(shù)后或即將出院的病人。（3）產(chǎn)婦可以進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。六、手術(shù)前討論制度（1）凡施行手術(shù)的病人，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。住院醫(yī)師報告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準備工作等情況，主治醫(yī)師可進行補充。（2）科間會診：由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。（4）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，一般由申請科主任主持。會診由申請科主任主持。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。所有搶救藥品和器材有專人負責(zé)。（5）各種急救藥物的安排、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。（9）病區(qū)應(yīng)建立《危重告知本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、病危通知時間、病危通知醫(yī)師和家屬簽名：同時醫(yī)師開具《病危通知單》，《病危通知單》一式兩份，一份交病人家屬，一份貼在病案中。（11）科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)院。九、查對制度（一）臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。收標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（六）病理科收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（七）放射科檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數(shù)。（九）供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。第2條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第5條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第9條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第13條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。第14條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第3章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第16條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第18條 入院記錄的要求及內(nèi)容。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括姓名、性別