【正文】 四、分級護理制度特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。會診后要填寫會診記錄?？崎g會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。三、會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全十八項核心制度目 錄一、首診負責制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、會診制度 四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術安全核查制度 十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。 查房內容： ①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。④由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診由科主任負責組織和召集。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。必須時，經醫(yī)務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫(yī)囑，準確測量出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。九、死亡病例討論制度討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 討論程序 ①經治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 ②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。 　　四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！　∑?、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。十一、為確保及時有效查對，《手術安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。各級醫(yī)師手術范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。②三類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。④可能引起司法糾紛的。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。（三） 新醫(yī)療技術分為以下三類探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。（五）醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價?？剖倚麻_展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向學術委員會申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。（八）醫(yī)院學術委員會職責:醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。（九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。（十一）申報醫(yī)療新技術成果獎：申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申報表，上報學術委員會參加醫(yī)院年度評比。（十二）違反本辦法規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。十四、危急值報告制度臨床檢驗（查）“危急值”，是以正常值做為標靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據,是指檢驗（查）