【正文】 十八項核心制度二o一六年十一月十八項核心制度目 錄一、首院首科首診負責制度………………………………二、三級醫(yī)師查房制度……………………………………三、分級護理制度………………………………………… 四、疑難病例討論制度…………………………………… 五、死亡病例討論制度……………………………………六、術前討論制度………………………………………… 七、會診制度……………………………………………… 八、危重患者搶救、報告和登記制度…………………… 九、查對制度……………………………………………… 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度……………………… 十一、醫(yī)師值班、交接班制度…………………………… 十二、新技術、新項目準入管理制度…………………… 十三、臨床用血審核制度………………………………… 十四、手術分級管理制度…………………………………十五、手術核查安全制度………………………………… 十六、危急值報告制度……………………………………十七、抗菌藥物分級管理制度……………………………十八、信息安全管理制度…………………………………一、首問、首科、首診負責制度（1）、門急診實行首問、首科、首診負責制度。病人來我院就診,到達目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應該熱情接診，并按規(guī)范書寫門急診病歷及進行診療工作。（2）、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無關或需他科會診，應在門急診病歷上書寫初步診斷，后請有關科室會診，并向病人講明原因，指導就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送到急診觀察室，由急診科負責組織會診。（3）、首診醫(yī)師認為病人病情危重需轉急診或病區(qū)治療時，應負責聯(lián)系有關科室，呼請輪椅或擔架護送。（4）、首診醫(yī)師認為病人病情需轉外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再做決定。對于危重癥病人轉院要報請醫(yī)教科或總值班，與對方轉入醫(yī)院聯(lián)系，確定轉院方式、時間后再轉院，同時向病人講清轉院原因，注意途中安全，必要時安排相關醫(yī)務人員護送。（5）、臨床醫(yī)師在接診需會診、轉科、轉院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人，違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經濟處罰，情況嚴重的追究法律責任。二、三級醫(yī)師查房制度（1）醫(yī)院實行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負責制。（2）科主任負責全科的醫(yī)療、教學、科研等工作。每周必須查房12次，出?？崎T診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內作出診斷及治療意見。（3）主治醫(yī)師在科主任的領導下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學、科研工作，領導治療組完成醫(yī)療任務。每日查房12次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。對于新入院的病人，必須在48小時內做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實際，每周可安排出專科門診12次。（4）住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領導，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內完成住院病歷及各項檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。查房制度： （1）科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日12次，查房一般在上午、下午下班前。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 （2）對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。（3）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房的內容：（1）、科主任、主任醫(yī)師查房，要解疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分級進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。（3）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。三、分級護理制度（1）分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護理要求，在護理工作中起到明確重點、分清主次、合理安排使用人力，使護理工作有條不紊地進行。醫(yī)師根據(jù)住院病人病情決定等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分出3級護理及特別護理，并作出標記（一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理為藍色或可不設標記）﹝一﹞特別護理病情依據(jù) （1）病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護的病人。 （2）各種復雜的大手術，或新開展的大手術，如臟器移植。 （3）各種大外傷、嚴重燒傷。護理要求 （1）設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時準備搶救。 （2）制定護理計劃。設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意水電解質平衡。 （3）認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。﹝二﹞一級護理病情依據(jù)（1）病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。（2）各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭。（3）癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、晚期癌癥化療期。護理要求（1）絕對臥床休息，解決生活的各種需要。（2）注意思想情緒的變化，做好思想工作及周密細致的護理（3）嚴密觀察病情，經常巡視病人，每1小時巡視病人一次，必要時1530分鐘一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥的反應及效果，做好各項護理記錄。（4）加強基礎護理，定期做好口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。（5）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食、保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。﹝三﹞二級護理病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床者但仍需臥床休息，生活不能自理者。（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。（3）一般手術后或輕型先兆子癇病人等。護理要求（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。（2）注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應及效果，每 12小時巡視一次。（3）做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。（4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。﹝四﹞三級護理病情依據(jù)（1）輕癥。一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。（2）各種疾病術后或即將出院的病人。（3）可以下床活動，生活可發(fā)自理者。護理要求（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（3）產婦可以進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。(4)進行科普宣教。四、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見及主持人小結意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。五、死亡病例討論制度一、 死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病報告發(fā)出后1周內進行討論。二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、 討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見主持人小結意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。六、手術前討論制度（1）凡施行手術的病人，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。（2）凡屬《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（2010版）》中的三、四級手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。對于疑難及新開展的手術，術前需邀請麻醉科、手術室及有關科室、有關人員參加，共同研究，制定手術方案，以確保安全、順利地進行手術。（3）討論由科主任主持。住院醫(yī)師報告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術指征、術前準備工作等情況，主治醫(yī)師可進行補充。（4）討論中，手術醫(yī)師提出手術方案，術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關的預防、處理措施，以及術后處理要點（5）對于外賓、科級以上干部需手術以及新開展的手術，必須報醫(yī)教科、主管副院長審批。（6）住院醫(yī)師將討論情況及時記入病歷。七、會診制度（1）凡遇疑難病例，應及時申請會診。（2）科間會診：由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般應在2天內完成，填寫會診記錄。如需專科會診的轉病員，可到?？茩z查。（3）急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。（4）科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加，一般由申請科主任主持。（5）院內會診：由科主任提出，經醫(yī)教科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。(6)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)教科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料復印件，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。（7）科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹