【正文】 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織制定了新《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年11月1日起施行?！掇k法》共分8章48條，總結(jié)提煉了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。目 錄第1項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度第2項(xiàng) 三級(jí)查房制度第3項(xiàng) 會(huì)診制度第4項(xiàng) 分級(jí)護(hù)理工作制度第5項(xiàng) 值班與交接班制度第6項(xiàng) 疑難病例討論制度第7項(xiàng) 急危重患者搶救制度第8項(xiàng) 術(shù)前討論制度第9項(xiàng) 死亡病例討論制度第10項(xiàng) 查對(duì)制度第11項(xiàng) 手術(shù)安全核查制度第12項(xiàng) 手術(shù)分級(jí)管理制度第13項(xiàng) 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第14項(xiàng) 危急值報(bào)告制度第15項(xiàng) 病歷管理制度第16項(xiàng) 抗菌藥物分級(jí)管理制度第17項(xiàng) 臨床用血審核制度第18項(xiàng) 信息安全管理制度第一項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫病歷。（二）診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。（三）首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會(huì)診。（四）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)交申請(qǐng)科室醫(yī)師。（五）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。（六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。（七）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。（九）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第二項(xiàng) 三級(jí)查房制度（一）三級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周12次，固定時(shí)間，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次主治查房，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對(duì)急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。查房?jī)?nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，履行告知義務(wù)。（五）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問(wèn)題。第三項(xiàng) 會(huì)診制度（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會(huì)診。（二）急診會(huì)診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時(shí)要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。（三）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕患者，可到專科檢查會(huì)診。（五）全院會(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。（八）門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門診會(huì)診第四項(xiàng) 分級(jí)護(hù)理工作制度（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。（二）特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。（三）一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相