【正文】 病史，做好會診的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。八、危重患者搶救、報告和登記制度（1）各臨床科室、影像科、功能科、內(nèi)窺鏡室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配齊搶救藥品和搶救器材。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。（2）危重病人搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加，所有參加搶救人員要聽指揮，分工協(xié)作，嚴(yán)肅認(rèn)真。（3）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，并做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)備記錄執(zhí)行時間。（4）醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。（5）各種急救藥物的安排、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。（6）搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。（7）對新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時向科主任匯報，必要時向醫(yī)教科報告，并填寫《病危通知單》。(8)管床（或值班）醫(yī)師對病危病人的病情應(yīng)立即、隨時向病人家屬交代，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)院等，以取得病人家屬的理解并有記錄。（9）病區(qū)應(yīng)建立《危重告知本》，詳細(xì)記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、病危通知時間、病危通知醫(yī)師和家屬簽名：同時醫(yī)師開具《病危通知單》，《病危通知單》一式兩份，一份交病人家屬，一份貼在病案中。特殊情況應(yīng)上報醫(yī)教科，醫(yī)教科做好記錄，及時下病區(qū)了解情況，必要時組織討論、搶救。（10）病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房?？浦魅胃鶕?jù)需要隨時查房，及時組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案，管床（或值班）醫(yī)師按江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間。（11）科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)院。（12）病區(qū)對危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時報告醫(yī)教科。（13）凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應(yīng)征得醫(yī)教科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時手術(shù)，并盡快通知家屬或單位。有行為能力者需有病人本人簽名，醫(yī)教科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)行。九、查對制度（一）臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”，擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室接病員前，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所以敷料和器械數(shù)。（三）藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。（四）血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗科采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹Ｊ諛?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。（七）放射科檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑藥。發(fā)報告，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量時間、皮膚。低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，同時檢查體表、體內(nèi)有無異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時，檢查針和有無斷針。（九）供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科工作的查對制度。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第1章 基本要求第1條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第2條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第3條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第4條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第5條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第6條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第7條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第9條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第10條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第2章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第11條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第12條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第13條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第14條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第15條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第3章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第16條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第17條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第18條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣