【正文】 據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。 （三） 醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。 二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 八、科室主任應直接 參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、 運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8 小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 十、住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。嚴禁濫用血源。 七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。 九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。 一、醫(yī)患溝通的涵義 醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙 向的互動，是一種交流，是一種默契。溝通的內涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。 入院時溝通 病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。 以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)： （ 1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者； （ 2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者； （ 3）患者出院后必須進行 后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者； （ 4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限 性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家 屬進行溝通。 四、醫(yī)患溝通的方法 溝通方法 （ 1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。 （ 4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。 （ 3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情 緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā) 醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質量獎懲規(guī)定，從重處罰。 五、溝通記錄及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內容，要包括實際內容及溝通結果。 溝通技巧 與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點： （ 1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。 （ 2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。 出院訪視溝通 對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通， 并及時上報主管部門及院領導。 護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內容記錄在護理記錄單上。 三、醫(yī)患溝通的內容 １、診療方案的溝通 (1)、既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； (8)初期預后判斷等。 住院期間溝通 醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親 屬或授權代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方 拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。 溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。 十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。應無脂血、無溶血，血袋應密封。 五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。 二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi) 生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標記的血液。 八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。 四、出院病歷一般應在 3 天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 新入院患者， 48 小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少 2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。 四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。 四級病歷質量監(jiān)控體系： 一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。日常管理工作由相應