【正文】 匯報術前準備情況。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 九、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。（三）處理醫(yī)囑，應做到班班查對。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。（七）觀察用藥后反應，護士發(fā)現患者發(fā)生藥品不良反應應及時報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現患者發(fā)生藥品不良反應或接到護士的報告，應及時根據患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應上報工作。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》背面。（八）術前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。二、 器械包裝查對制度 組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內所有的器械，按要求正確擺放。 每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結果，與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結果，以及包內、包外化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。十一、其他其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十二、值班與交接班制度一、各科室必須設有值班醫(yī)師。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。七、各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班本，并做好交班準備。十二、病房主管醫(yī)師輪轉時，必須與接班醫(yī)師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。（二）新技術準入必備條件1．擬開展新技術應符合相應國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目；3．擬開展新技術的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術臨床應用的專業(yè)人員；4．有與開展該項新技術相適應的設備、設施和其他輔助條件，并具有相應的資質證明；5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；6．新技術承擔科室及主要人員近3年相關業(yè)務無不良記錄；7．有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。2．根據新技術的科學性、先進性、實用性等分為四個等級。對不能按期完成的新技術，負責人必須向醫(yī)療質量與安全管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，醫(yī)療質量與安全管理委員會有權力根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2．可能引起嚴重不良后果的；3．技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。二、輸血前準備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。一次用血量超過1200毫升以上，要履行報批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請和審批制度》執(zhí)行。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。七、各臨床科室應針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。對特級護理患者的護理包括以下要點：⑴嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；⑵根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑶根據醫(yī)囑，準確測量出入量；⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸保持患者的舒適和功能體位；⑹實施床旁交接班。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。（四）病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。六、質控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。十七、抗菌藥物分級管理制度參照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床使用指導原則》及我院《抗菌藥物臨床應用管理》相關規(guī)定執(zhí)行。7. 任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事危害醫(yī)院利益的活動，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。5. 醫(yī)院信息系統(tǒng)內全部上網運行計算機的安全保護都適用本規(guī)則。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。（四）醫(yī)師接報告后，應立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。8．必要時檢驗科應保留標本備查?！拔＜敝怠眻蟾媪鞒蹋ㄒ唬z驗科“危急值”報告流程檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。㈡護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。六、出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。三、輸血科發(fā)放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結果等。4．RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。違反本辦法規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。7．開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫(yī)療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。其內容包括新技術審批表、相關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發(fā)表的相關論文等。報告內容包括：1．醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2．開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；3．該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應征、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4．開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5．醫(yī)學倫理審查報告；6．其他需要說明的問題。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。十、值班醫(yī)生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應的病程記錄。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。節(jié)假日應至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務科。討論情況及結論應由經管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）檢驗后，查對目的、結果。隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。 BD試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。洗畢有無肉眼可見污物。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。經二人核對無誤后，方可執(zhí)行。（二）發(fā)血取血查對1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫(yī)師歸納記錄到術前小結中。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫(yī)務科審查批準。二級手術的術前討論在醫(yī)療組內進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。新開展、疑難、復雜、重大的手術病例。六、醫(yī)務科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現違反以上規(guī)定者，有權停止手術并按有關規(guī)定處理。（三）特殊手術年齡過75周歲患者手術、疑難手術、復雜手術、新開展手術、新技術新項目手術、重大手術、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術) 、麻醉或手術風險較大的手術、VIP患者手術、請院外專家來院主持、指導、會診、協(xié)助的手術、需多科室聯(lián)合攻關的手術、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術均須經科內討論，填寫《特殊手術報告審批單》，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務科審批，由醫(yī)務科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導手術，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導手術。二級急癥手術由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(三)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內者。(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。1嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情變化、病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。護士長做好護理人員分工，各負其責，如護士長不在班，領班護士負責組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。醫(yī)師在外出會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構按照有關法律法規(guī)進行處理。緊急會診時應當由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務科電話聯(lián)系，經醫(yī)務科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續(xù)。在實施會診過程中，申請科室主管醫(yī)師應主動介紹會診患者情況 ，并全程陪同會診。二、院內會診的有關規(guī)定非急癥院內會診，由申請科室填寫“院內會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續(xù)。二、討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉運有關規(guī)定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。六、兩個科室