【正文】 T室、MRI室 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）腦疝；（2）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；（3）嚴重顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血腫急性期； 呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）張力性氣胸（大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死； 循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤； 消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝膽脾胰腺等腹腔臟器出血； 骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。六、分級應用原則 首先考慮非限制使用級抗菌藥是否可行，只有在如下情況可直接選用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物： 重癥感染。四、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。 十二、保持計算機硬件網(wǎng)絡設備清潔衛(wèi)生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。 十、內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過Ｕ 盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。 二、信息科必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等災難性故障。二、住院醫(yī)師不能單獨申請輸血，需有主治醫(yī)師以上職稱的上級醫(yī)師簽名方可執(zhí)行。五、按照相關規(guī)定對醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，并經(jīng)考核后，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會研究決定，對各級醫(yī)師授予相應的抗菌藥物處方權。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做到詳細記錄，報告時間、接收時間、處理時間的記錄都要具體到分鐘。門急診患者要通知到開單醫(yī)師。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。 （4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。 資格準入手術：指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。在上級醫(yī)師指導下可開展新的手術。九、手術科室、麻醉科與手術部的負責人是本科室實施手術安全核查制度的主要責任人。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術視野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。七、放射科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（二）手術前，必須查對患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術時查對患側(cè)與健側(cè)。（三）進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態(tài)。 　　二、由科主任負責主持，對死亡病例進行討論、分析，科室醫(yī)護人員和參與診治的人員參加。三、術前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。因搶救未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。急危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 接班醫(yī)師未到崗時，值班醫(yī)師不得離開病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂等現(xiàn)象。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 0分：完全依賴他人 、上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯。10分：可獨立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。 三、實施要求（一）、臨床護士應根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。二、分級依據(jù)及護理要點(一)特級護理符合以下情況之一，可確定為特級護理：a、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；c、各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。邀請會診的醫(yī)療機構需向我院發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職稱、會診時間、地點和費用等情況，加蓋邀請醫(yī)療機構公章，并附擬會診患者病歷摘要。全院會診由科主任提出，并將會診患者的病情摘要、會診目的和邀請人員報醫(yī)政科，由醫(yī)政科通知相關科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標題中顯示上級查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師簽名并確認；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)政科/院總值班組織會診。 四、患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。重點查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時查看病情穩(wěn)定的一般患者；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；開具和核對當天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。急會診也應及時書寫會診單，以便會診醫(yī)師簽署會診意見（應注明時間，具體到分鐘），并作為醫(yī)療責任的依據(jù)。應邀科室應在24小時內(nèi)派單獨執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進行會診（夜間會診除外）。 院外會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術項目，或因家屬要求，需要院外醫(yī)師來院指導診療技術操作的。為保障醫(yī)療安全，手術科室外出會診，除因病情危重不能轉(zhuǎn)院、必須就地手術者外，原則上外出會診醫(yī)師不參與院外手術，應將患者轉(zhuǎn)入我院治療，必要時通知醫(yī)院急救呼叫配合接轉(zhuǎn)患者。護理要點：a、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；e、提供護理相關的健康指導。 （二）分級 對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項目進行評定，將各項得分相加即為總分。 、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 0分：完全失控。 10分：需部分幫助。值班和交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。如遇疑難病例，及時請示科主任。由科主任決定討論范圍和時間，可由科主任主持科內(nèi)討論，也可由醫(yī)政科組織有關專家進行院內(nèi)疑難病例討論，同時也可應患者家屬請求邀請院外專家參加。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應根據(jù)患者的病危情況，及時與患者的家屬（或隨從人員）進行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認。六、搶救危重患者需要相關科室協(xié)助時，接到急會診請求的科室人員（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護室）和搶救所需的化驗、藥品和急救設備需及時到位。五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時詳細記載于科內(nèi)的《術前討論記錄本》中，并請上級醫(yī)師審閱、簽字。三、由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。（六）清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。三、調(diào)劑室（一）配方時，查對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、針灸理療科（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量