【正文】 ，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。 （ 7）病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部 《 病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 》 填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照 《 急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn) 》 填寫。 （四）住院病歷書寫要求 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。 值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 護(hù)理要求： 1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄 。 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行確認(rèn)，出具證明，到泉州市中心血站采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫(kù)時(shí)間。 （一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。 （十）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。輸血申請(qǐng)單貼入病歷存檔。 病人的配血血樣、庫(kù)血的送檢、核對(duì)、接收必須由具有職稱的醫(yī)務(wù)人員完成，護(hù)工、實(shí)習(xí)生或無職稱人員不得送檢、核對(duì)、接收。 《 輸血治療同意書 》 載入病歷存檔。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 （八）“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 護(hù)理要求： 1）每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3）各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。 （ 6）病歷首頁(yè)應(yīng)按 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知 》 的要求認(rèn)真填寫。 （ 9）危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 （ 6）住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按 《 會(huì)診制度 》 規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。 11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （四）住院病歷書寫要求 病程記錄書寫要求 （ 1）首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 （ 6）住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 （ 2 ）對(duì)入院不足 24小時(shí)即出院的患者，可只書寫 24小時(shí)入出院記錄。 診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房 。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 九、查對(duì)制度 （一）臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門診號(hào) )。 三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。 （ 5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) （ 1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。需要全科會(huì)診的，至少提前 1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。對(duì)無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 住院醫(yī)師 （ 1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。 參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（ 10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。 （ 2）科間會(huì)診 ： 門診會(huì)診 ：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。 全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。 （ 8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。 （ 5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。為充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和特色，醫(yī)院按階梯性人才培養(yǎng)規(guī)劃，選拔治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)骨干到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修或進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，學(xué)有成就后擔(dān)任醫(yī)院學(xué)科帶頭人，力求科科有專家，科科有新秀。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位 350張，實(shí)際開放 206張， 2023年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入 ，門診接待 168017人次，住院收治 9831人次，均比上年有一定增長(zhǎng)。 為方便群眾就醫(yī)，醫(yī)院不斷引進(jìn)設(shè)備，現(xiàn)擁有日本東芝四排螺旋 CT、數(shù)字平板X線攝影成像系統(tǒng)、荷蘭彩色多普勒超聲儀、德國(guó)高清腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、進(jìn)口膽道鏡、陰道鏡、日立全自動(dòng)生化分析儀、日本希森美康全自動(dòng)尿液分析儀、日本電子胃腸鏡、高頻移動(dòng)性手術(shù) X射線機(jī)等萬(wàn)元以上的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備 100多臺(tái)（件），為臨床診斷、治療的高效、準(zhǔn)確，提供了有效保證。 南安市中醫(yī)院 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 核心 南安市中醫(yī)院竭誠(chéng)為您服務(wù)！ 十八項(xiàng)核心制度（ 16） 1 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 2 3 4 5 6 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 急危重患者搶救制度 手術(shù)分級(jí)分類管理制度 十八項(xiàng)核心制度（ 712） 7 術(shù)前討論制度 8 9 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 病歷書寫與管理制度 值班與交接班制度 分級(jí)護(hù)理制度 10 11 12 十八項(xiàng)核心制度（ 1318） 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 危急值報(bào)告制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度 手術(shù)安全核查制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度 13 14 15 16 17 18 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。 （ 3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。 （ 4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 01 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難病例 ：入院一周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。 三 、 疑難病例討論制度 四、會(huì)診制度 會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在 48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急