【正文】 會(huì)診例外）。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。 需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。 根據(jù)國(guó)務(wù)院 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 和衛(wèi)生部 《 醫(yī)院分級(jí)管理辦法 》 要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定手術(shù)分級(jí)管理制度。 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 （ 2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 常規(guī)手術(shù)： 一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。 需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫(xiě) 《 重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單 》 。 外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定 》 的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。 七、術(shù)前討論制度 八、死亡病例討論制度 各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 6 4 5 7 （六）病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶 (袋 )號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。 初診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （ 4）急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。主治醫(yī)師按 《 住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 》 要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少 2次。 7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。 （四）住院病歷書(shū)寫(xiě)要求 專(zhuān)項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求 （ 1）手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。 （四）住院病歷書(shū)寫(xiě)要求 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容 醫(yī)患合同書(shū)寫(xiě)要求 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。 十一、 醫(yī)師值班交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。 值班醫(yī)師每日需要填寫(xiě)交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 （一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 十四、臨床“危急值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。 1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 （ 二）分級(jí)管理 十五、 抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò) 800至 2023毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)用血科室主任簽名批準(zhǔn)方可用血，超過(guò) 2023毫升的，經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，由經(jīng)用血的科室主任簽名后，報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 檢驗(yàn)科工作人員嚴(yán)格按輸血申請(qǐng)單的要求進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)并復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單與輸血登記表。 （二）本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三方確認(rèn)后分別在 《 手術(shù)安全核查表 》 上簽名。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮? 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類(lèi)軟件。 各職能部門(mén)、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。 （九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 1 嚴(yán)格按 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 的要求用血，逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，返還血庫(kù)存檔。登記信息必須齊全。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在 《 輸血治療同意書(shū) 》 上簽字。 （一）分級(jí)原則 1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。 （七）為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 臨床“危急值”報(bào)告制度 （四）具體操作程序： 當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話(huà)通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在 《 檢查危急值結(jié)果登記本 》 上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 （五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 3）可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 2）年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。 （二）一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： 1）重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。 2）病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。 （ 5）患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱(chēng)。 （ 5）上級(jí)醫(yī)師查房后 1— 2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。 10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話(huà)主要內(nèi)容的記錄。 4）重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 （試行）的規(guī)定。 開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （一）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 （二）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管。 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （七）放射線(xiàn)科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 討論情況記入專(zhuān)設(shè)的 《 死亡病例討論本 》 中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。重大疑難、新開(kāi)展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行討論。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。 （ 4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 （五）手術(shù)審批權(quán)限 （四）手術(shù)審批程序 1．手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。 （九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱(chēng) 3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類(lèi)手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別 手術(shù)分級(jí)管理辦法 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)