【正文】 .. 45 十七、臨床用血審核制度 .................................. 47 十八、信息安全管理制度 .................................. 52 一、首診負(fù)責(zé)制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（ 副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì) 劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。會(huì)診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。 四、 分級(jí)護(hù)理制度 特級(jí)護(hù)理： （ 1）醫(yī)囑開特級(jí)護(hù)理 ,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者； ③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 五、 值班和交接班制度 各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班機(jī)體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 六、 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 八、術(shù)前討論制度 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前 12 天進(jìn)行。 討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 ③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 藥房 ①配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 理療科及針灸室 ①各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ②診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 ⑤若遇特殊情況 (例如：急診、病情不允許等 )，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 ③主治醫(yī)師：按?各專業(yè)手術(shù)分類?參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。 ④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 ⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 （二）凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 （七）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫?新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表?交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體評(píng)估。 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。 學(xué)術(shù)委員會(huì)每年底對以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。鑒于臨床檢驗(yàn)（查）?危急值?對于患者生命安全的重要意義，特制定本制度。 三、 臨床檢驗(yàn)（查）?危急值?的不定期維護(hù) ㈠危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機(jī)值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危機(jī)值項(xiàng)目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗(yàn)科室予以修改； ㈡臨床檢驗(yàn)科室按臨 床要求進(jìn)行修改，并將申請保留； ㈢如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部組織協(xié)商解決； ㈣修改或新增危機(jī)值項(xiàng)目需向醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部向全院臨床科室發(fā)布。 （四）超聲科 急診外傷見腹腔大量積液， 疑似臟器破裂出血。 自然流產(chǎn)并大出血。 大腸血管畸形引起下消化道出血。病歷書寫的基本要求如下： 住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改 的除外）。統(tǒng)一使用公歷，按?年、月、日?順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。 ①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。 ②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容。 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 十七、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理辦法（制度）。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。 ⑦患者親友、家屬 獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。 ②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前 3 天之內(nèi)的血樣。 ②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí) ，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 ④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮? 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 未 經(jīng) 允 許 ， 不 得 擅 自 修 改 計(jì) 算 機(jī) 中 與 網(wǎng) 絡(luò) 有 關(guān) 的 設(shè)置。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。 ⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸 血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 ③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。 血液入庫、核對、貯存 ①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對驗(yàn)收，符合要求才能入庫。 受血者血樣采集與送檢 ①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午 10點(diǎn)前送輸血科備血。 ②每周一、三、五上午 10 點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。 （二）分級(jí)管理 1．?限制使用?的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于 5 份。 1凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。 (七 ) 臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室測定藥物濃度 測定藥物 危急值參考濃度 丙戊酸 100μ g/mL 卡馬西平 12μ g/mL 苯巴比妥 40μ g/mL 地西泮 g/mL 氨茶堿 10μ g/mL 五、有關(guān)未盡列出的極低或極高檢測值，重大傳染疾病、如霍亂、艾滋病在臨床檢驗(yàn)科室經(jīng)初檢、復(fù)查仍有重大疑似者，其檢測結(jié)果必須即時(shí)報(bào)告臨床主管醫(yī)師，由科室按法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處置。 送檢標(biāo)本不適合做冰凍切片時(shí) (如骨組織、脂肪組織等 )。 懷疑急性動(dòng)脈栓塞。蛛網(wǎng)膜下腔大量出血 大面積腦梗死 1腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT 或 MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15%以上。 ㈣危急值報(bào)告由臨床檢驗(yàn)科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，臨床檢驗(yàn)科室科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核。 （十五）國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （十） 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào)： ①受理申報(bào)后由學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行形式審查； ②首先由學(xué)術(shù)委員會(huì)依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估； ③各科室申報(bào)材料完善后 15 個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告； ④由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （四）醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓